Quy định về giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế từ 03/12/2023

1. Thế nào là chuyển tuyến bảo hiểm y tế?

Việc chuyển tuyến bảo hiểm y tế đề cập đến quá trình chuyển giao người bệnh từ một cơ sở khám chữa bệnh (KCB) sang một KCB khác để tiếp tục quá trình điều trị. Quá trình chuyển tuyến có thể diễn ra từ tuyến dưới lên tuyến trên, từ tuyến trên xuống tuyến dưới hoặc giữa các cơ sở KCB thuộc cùng một tuyến. Việc chuyển tuyến này thường được thực hiện vì lý do chuyên môn, kỹ thuật hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân.

Quá trình chuyển tuyến có thể ảnh hưởng đến quyền lợi bảo hiểm y tế của người bệnh, tùy thuộc vào việc chuyển chuyển đúng tuyến hay vượt tuyến.

Hệ thống phân tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tuân theo quy định tại Điều 3 của Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013. Theo quy định này, phân tuyến kỹ thuật của các cơ sở KCB bảo hiểm y tế được mô tả như sau:

Tuyến 1: Tuyến trung ương bao gồm các cơ sở KCB như bệnh viện hạng đặc biệt, bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, và bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (viết tắt là Sở Y tế) hoặc thuộc các Bộ, ngành khác được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là tuyến cuối cùng về chuyên môn kỹ thuật.

Tuyến 2: Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương bao gồm các cơ sở KCB như bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế, bệnh viện hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế hoặc thuộc các Bộ, ngành khác, trừ các bệnh viện được quy định tại Điểm c của Khoản 1 của Điều này.

Tuyến 3: Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh, phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, và nhà hộ sinh.

Tuyến 4: Tuyến xã, phường, thị trấn bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như trạm y tế xã, phường, thị trấn, trạm xá, trạm y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức, và phòng khám bác sĩ gia đình.

Tuyến 5: Các cơ sở KCB tư nhân phân tuyến chuyên môn kỹ thuật dựa trên các yếu tố như năng lực thực hiện kỹ thuật, phạm vi hoạt động chuyên môn, hình thức tổ chức, quy mô hoạt động, điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực. Cơ quan nhà nước có thẩm quyền (Bộ Y tế hoặc Sở Y tế) cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở KCB tư nhân và quyết định tuyến chuyên môn kỹ thuật của chúng bằng văn bản.

Các cơ sở KCB cấp trên thường có cơ sở vật chất và trình độ chuyên môn của y bác sĩ cao hơn, tuy nhiên, quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật không gây hạn chế sự phát triển kỹ thuật của các cơ sở KCB cấp dưới.

2. Quy định về mẫu giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế từ 03/12/2023

Từ ngày 03/12/2023, sẽ thực hiện việc áp dụng mẫu giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, theo quy định tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế (có hiệu lực thi hành từ ngày 03/12/2023).

Mẫu giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế sẽ có nội dung chi tiết như sau:

>> Tải ngay: Mẫu giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế từ 03/12/2023

GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: Bệnh viện Đa khoa Tỉnh ABC

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Phòng khám Đa khoa XYZ Trân trọng giới thiệu:

- Họ và tên người bệnh: Nguyễn Thị Lan, Nữ, Năm sinh: 1985

- Địa chỉ: 123 Đường ABC, Quận XYZ, Thành phố HCM

- Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam

- Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Nơi làm việc: Công ty ABC

- Số thẻ bảo hiểm y tế: 123456789012

- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày 01 tháng 01 năm 2025

  Hết thời hạn:  Không xác định được thời hạn: 

- Đã được khám bệnh, điều trị:

  + Tại: Tuyến tỉnh từ ngày 05 tháng 02 năm 2023 đến ngày 10 tháng 02 năm 2023

+ Tại: Tuyến huyện từ ngày 15 tháng 02 năm 2023 đến ngày 20 tháng 02 năm 2023

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Dấu hiệu lâm sàng: Sốt, đau đầu, và mệt mỏi

- Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng: Sinh học máu thông thường, không có biểu hiện lâm sàng đặc biệt

- Chẩn đoán: Viêm họng cấp

- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị: Kháng sinh, nghỉ ngơi và uống nhiều nước

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến: Ổn định

- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển tuyến. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X) vào ô tương ứng.

  (1) Đủ điều kiện chuyển tuyến:

    a) Phù hợp với quy định chuyển tuyến(*): 

    b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 

  (2) Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

- Hướng điều trị: Tiếp tục theo dõi và điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Đa khoa Tỉnh ABC

- Chuyển tuyến hồi: 14 giờ 30 phút, ngày 21 tháng 02 năm 2023

- Phương tiện vận chuyển: Xe cấp cứu của bệnh viện

- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống (nếu có): Bác sĩ Nguyễn Văn A - Chuyên viên nội trú

(*). Người bệnh, khi điều trị hoặc khám bệnh, cần tuân thủ việc chuyển tuyến theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm việc có thể chuyển lên tuyến trên, chuyển về tuyến dưới, hoặc chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến, đúng theo quy định của pháp luật.

Lưu ý: Những thông tin chúng tôi đề cập trong mẫu đơn chỉ mang tính minh họa.

3. Một số quy định của pháp luật về chuyển tuyến bảo hiểm y tế

(1) Về việc hưởng Bảo hiểm y tế:

Người có thẻ bảo hiểm y tế tự đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được chuyển tuyến đến một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức quy định tại Điều 22, Khoản 3 của Luật Bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp như cấp cứu, điều trị nội trú phát hiện bệnh ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, và tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(Theo Điều 14, Khoản 3, Nghị định 146/2018/NĐ-CP)

(2) Về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế:

Trong trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế cần xuất trình hồ sơ chuyển tuyến cùng giấy chuyển tuyến theo mẫu quy định. Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12, nhưng nếu đợt điều trị chưa kết thúc, giấy chuyển tuyến đó có thể được sử dụng đến hết đợt điều trị. Đối với việc khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế cần có giấy hẹn khám lại từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, theo Mẫu số 5 được quy định trong Phụ lục đi kèm theo Nghị định này.

(Theo Điều 15, Khoản 5, Nghị định 146/2018/NĐ-CP)

(3) Về việc thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh:

Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 7, 8, 9 và 11 của Điều 3 trong Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú, phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện lên tuyến trên, bao gồm:

- Từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh;

- Từ tuyến huyện lên tuyến trung ương.

Mức thanh toán chi phí vận chuyển được xác định như sau:

- Trong trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí vận chuyển cả chiều đi và về cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó. Số tiền thanh toán được tính bằng 0,2 lít xăng/km, dựa trên khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh. Trong trường hợp vận chuyển nhiều hơn một người bệnh trên một phương tiện, mức thanh toán vẫn chỉ tính như đối với vận chuyển một người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận người bệnh phải ký xác nhận trên phiếu điều xe của cơ sở chuyển người bệnh đi; nếu ngoài giờ hành chính, phải có chữ ký của bác sỹ tiếp nhận người bệnh.

- Trong trường hợp không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí vận chuyển một chiều (chiều đi) cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km, tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh lên tuyến trên. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến có trách nhiệm thanh toán khoản chi này trực tiếp cho người bệnh trước khi chuyển tuyến, sau đó thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

(Theo Điều 26 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP)

Luật Hòa Nhựt xin tiếp nhận yêu cầu tư vấn của quý khách hàng qua số hotline: 1900.868644 hoặc email:[email protected] Xin trân trọng cảm ơn!