Hướng dẫn về chuyển đổi mã thẻ BHYT theo Nghị định 75/2023/NĐ-CP

1. Hướng dẫn về chuyển đổi mã thẻ BHYT theo Nghị định 75/2023/NĐ-CP

Bảo hiểm xã hội Việt Nam vừa phát hành Công văn số 3452/BHXH-CSYT vào năm 2023 để thực hiện các điều chỉnh theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP, tập trung vào việc sửa đổi một số chính sách liên quan đến Bảo hiểm y tế (BHYT). Theo hướng dẫn mới của Công văn này về chuyển đổi mã thẻ BHYT, có những điều cụ thể như sau:

Trường hợp 1: Chuyển đổi mã mức hưởng bảo hiểm y tế

Chuyển đổi mã mức hưởng Bảo hiểm y tế (BHYT) theo quy định tại khoản 5 Điều 1 của Nghị định 75/2023/NĐ-CP được thực hiện theo các quy định cụ thể như sau:

- Đổi mức hưởng BHYT từ mã 4 sang mã 2 đối với Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc (có mã đối tượng KC): Quy định tại khoản 5 Điều 1 của Nghị định 75/2023/NĐ-CP áp dụng cho trường hợp Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc, có mã đối tượng KC, theo quy định tại khoản 5 Điều 3 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Do đó, những người thuộc đối tượng này sẽ chuyển đổi mức hưởng BHYT từ mã 4 sang mã 2 theo quy định mới.

- Đổi mức hưởng BHYT từ mã 4 sang mã 3 đối với Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình (có mã đối tượng PV): Theo khoản 19 Điều 3 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình có mã đối tượng PV. Dựa trên quy định tại khoản 5 Điều 1 của Nghị định 75/2023/NĐ-CP, mức hưởng BHYT cho đối tượng này sẽ được chuyển đổi từ mã 4 sang mã 3 theo quy định mới.

Trường hợp 2: Trường hợp người tham gia BHYT mới

Bổ sung mã đối tượng và mã mức hưởng Bảo hiểm y tế (BHYT) được quy định cho người tham gia BHYT mới, theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP và Nghị định số 131/2021/NĐ-CP, sẽ được thực hiện trong thời gian chờ sửa đổi. Để thực hiện quy định này, Bảo hiểm xã hội (BHXH) các tỉnh sẽ bổ sung theo hướng dẫn của Quyết định số 1351/QĐ-BHXH ngày 16/11/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, đặc biệt là việc cấp mã số ghi trên thẻ BHYT.

Quá trình này sẽ được thực hiện thông qua sự hợp tác giữa BHXH các tỉnh và đơn vị quản lý đối tượng rà soát, lập danh sách và cấp thẻ BHYT cho các đối tượng được bổ sung theo quy định của Nghị định 75/2023/NĐ-CP, như sau:

- Vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định tại điểm a khoản 10 Điều 16 của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng:

+ Mã đối tượng sẽ được ký hiệu là TG và mã mức hưởng sẽ được ký hiệu bằng số 3.

+ Mã khối quản lý là WG, mã khối thống kê là 37.

- Người dân các xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ:

+ Người dân này đang thường trú tại các xã an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ và đã được cập nhật thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, Cơ sở dữ liệu về cư trú.

+ Mã đối tượng sẽ được ký hiệu là AK và mã mức hưởng sẽ được ký hiệu bằng số 2.

+ Mã khối quản lý là WK, mã khối thống kê là 61.

- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016-2020:

+ Đối với những xã này không còn trong danh sách các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025 theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ.

+ Mã đối tượng sẽ được ký hiệu là DS và mã mức hưởng sẽ được ký hiệu bằng số 3.

+ Mã khối quản lý là WS, mã khối thống kê là 62.

Trường hợp 3: Tham gia nhiều bảo hiểm y tế cùng lúc

Trong tình huống mà một người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) cùng một lúc thuộc nhiều đối tượng khác nhau, Bảo hiểm xã hội (BHXH) các tỉnh sẽ tiến hành quá trình rà soát và đối chiếu dữ liệu đang quản lý với các trường hợp có tên trong hồ sơ đổi mức hưởng và danh sách đối tượng đổi thẻ mới. Trong trường hợp thẻ BHYT cũ của người đó được cấp theo đối tượng khác mà có mức hưởng thấp hơn so với quy định mới, thì sẽ được áp dụng mức hưởng cao nhất theo quy định mới.

Hai ký tự đầu được ký hiệu bằng chữ (theo bảng chữ cái Latinh) là mã đối tượng tham gia BHYT:

- KC (Kháng Chiến): Áp dụng cho những người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước; người tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến; dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế theo quy định tại các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ, trừ các đối tượng được cấp mã CC, CK và CB.

- PV (Phục Vụ): Áp dụng cho người phục vụ người có công với cách mạng, bao gồm: người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng sống ở gia đình; người phục vụ thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên ở gia đình; người phục vụ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên sống ở gia đình.

Như vậy, quá trình chuyển đổi mã mức hưởng BHYT này sẽ giúp cập nhật và điều chỉnh các quy định để phản ánh đúng mức độ quyền lợi và đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo các thay đổi của pháp luật.

2. Mã mức hưởng BHYT hiện hành 

Mã số tiếp theo (sau 2 ký tự đầu) trên thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) được chỉ định bằng số từ 1 đến 5, đại diện cho mức hưởng BHYT. Trong tình huống một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT, mức hưởng BHYT được ghi trên thẻ sẽ là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

- Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh (KCB) thuộc phạm vi chi trả BHYT. Không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán cho một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. Bao gồm chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Áp dụng cho các đối tượng hưởng có ký hiệu là CC, TE.

- Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT. Có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. Bao gồm chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Áp dụng cho các đối tượng hưởng có ký hiệu là CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.

- Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT. Có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở. Áp dụng cho các đối tượng hưởng có ký hiệu là HT, TC, CN.

- Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT. Có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở. Áp dụng cho các đối tượng hưởng có ký hiệu là DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.

- Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT. Bao gồm chi phí vận chuyển. Áp dụng cho các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.

Liên hệ qua 1900.868644 hoặc [email protected]