Đề xuất người bệnh tự mua thuốc ngoài vẫn được bảo hiểm y tế thanh toán

1. Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?

Căn cứ theo quy định tại Điều 8 Quy định tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 quy định về phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

- Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

- Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

+ Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.

+ Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.

- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

- Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

- Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 15/2023/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.

- Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014

2. Đề xuất người bệnh tự mua thuốc ngoài vẫn được bảo hiểm y tế thanh toán

Người bệnh được chẩn đoán, kê đơn, chỉ định thuốc, vật tư y tế nhưng không sẵn có tại cơ sở là đề xuất được Bộ Y tế đưa vào dự thảo Thông tư quy định thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, vật tư y tế trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), ngày 10/12. Dự thảo được xây dựng trong bối cảnh tình trạng thiếu thuốc kéo dài, để người dân đi khám, chữa bệnh bằng BHYT phải tự mua thuốc điều trị.

Dự thảo đề xuất rằng để Quỹ Bảo hiểm Y tế (BHYT) thanh toán chi phí cho thuốc và vật tư y tế trực tiếp, một số điều kiện cần phải được đáp ứng. Theo đó, những loại thuốc và vật tư y tế được kê đơn cho người bệnh nằm trong phạm vi quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm Y tế; bệnh nhân đã được bác sĩ chẩn đoán, kê đơn, và chỉ định sử dụng, nhưng tại thời điểm cần sử dụng, chúng không có sẵn tại cơ sở khám chữa bệnh.

Có hai địa điểm mà người bệnh, người nhà hoặc người đại diện hợp pháp có thể mua thuốc và vật tư y tế. Một là tại nhà thuốc của cơ sở y tế nơi người bệnh đang điều trị. Hai là từ đơn vị cung ứng thuốc và vật tư y tế, điều này chỉ xảy ra khi đơn vị đó đã trúng thầu và ký hợp đồng với cơ sở khám chữa bệnh BHYT; ngoài ra, thuốc phải được sử dụng và thanh toán cho người bệnh có thẻ BHYT tại bệnh viện nơi đơn vị cung ứng đã trúng thầu. Hợp đồng thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế cũng được coi là hiệu lực trong trường hợp này.

Để được thanh toán từ Bảo hiểm Y tế (BHYT), người mua thuốc cần xuất trình đơn thuốc và vật tư y tế được bác sĩ chỉ định, và chúng phải đáp ứng các điều kiện để có thể được thanh toán.

Dự thảo Thông tư cũng rõ ràng quy định về trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh. Bệnh viện, theo đó, có trách nhiệm tổ chức đấu thầu mua sắm để đảm bảo cung ứng đầy đủ và kịp thời các loại thuốc cho người bệnh. Trong trường hợp bệnh viện không có đủ thuốc để cung ứng, họ phải chuyển người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh khác có đủ điều kiện cung cấp thuốc và vật tư y tế. Nếu không thể chuyển, bệnh viện cần hướng dẫn người bệnh cách tự mua thuốc để đảm bảo chất lượng và cần thông báo về trường hợp này cho cơ quan Bảo hiểm Xã hội (BHXH).

Theo quy định, các cơ sở khám chữa bệnh phải đảm bảo sẽ cung cấp đủ thuốc cho bệnh nhân nội trú, không được để bệnh nhân phải tự mua từ bên ngoài trong thời gian điều trị. Việc này nhằm đảm bảo chất lượng và an toàn của thuốc, tránh rủi ro lạm dụng chỉ định hoặc nguy cơ mua thuốc với giá cao và khó xác định trong quá trình thanh toán. Để thực hiện điều này, Bộ Y tế đã giao nhiệm vụ cho Vụ Bảo hiểm Y tế xây dựng Thông tư nhằm đảm bảo quyền lợi của người hưởng Bảo hiểm Y tế khi phải mua thuốc từ bên ngoài.

Trong thời gian gần đây, tình trạng thiếu thuốc và vật tư y tế đã khiến nhiều bệnh nhân phải tự mua thuốc từ bên ngoài bệnh viện, với giá cao hơn nhiều so với giá Bảo hiểm Y tế quy định, nhưng không được thanh toán lại. Tình trạng này tạo ra gánh nặng tài chính không công bằng cho những người mua Bảo hiểm Y tế.

3. Điều kiện để người bệnh được bảo hiểm y tế thanh toán khi mua thuốc ngoài bệnh viện

Không phải tất cả các trường hợp người bệnh tự mua thuốc ngoại viện, chẳng hạn như tại các viện tư, phòng khám, hoặc hiệu thuốc, đều được thanh toán bởi bảo hiểm y tế.

Theo quy định, người bệnh khi mua thuốc bên ngoài, tức là không tại nơi khám chữa bệnh, vẫn có quyền nhận thanh toán trực tiếp từ bảo hiểm y tế, nhưng điều này chỉ áp dụng khi đáp ứng các điều kiện sau:

- Người bệnh phải có thẻ bảo hiểm y tế.

- Người bệnh đã khám bệnh và chữa trị tại cơ sở khám chữa bệnh và được bác sĩ kê đơn thuốc.

- Các loại thuốc và vật tư y tế được kê trong đơn phải nằm trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

- Trong trường hợp thuốc và vật tư y tế không có sẵn tại cơ sở khám chữa bệnh, khi người bệnh được chẩn đoán, kê đơn và chỉ định thuốc, vật tư y tế, lý do không có sẵn phải là do khách quan, tức cơ sở này không thể tham gia đấu thầu để mua thuốc và vật tư y tế đó. Tuy nhiên, nếu lý do không có sẵn là chủ quan, tức cố tình không tham gia đấu thầu theo quy định để đảm bảo cung cấp thuốc và vật tư cho người bệnh, thì trường hợp này sẽ không được chấp nhận.

- Điều này cho thấy không phải mọi trường hợp mua thuốc ngoài như tại các viện tư, phòng khám hoặc hiệu thuốc đều được bảo hiểm y tế thanh toán, mà cần phải đáp ứng các điều kiện cụ thể như đã nêu ở trên.

Hơn nữa, để nhận thanh toán từ bảo hiểm y tế, người dân phải mua thuốc hoặc vật tư y tế tại hiệu thuốc hoặc đơn vị cung ứng đã trúng thầu với bất kỳ cơ sở khám bệnh chữa bệnh nào có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với bảo hiểm y tế.

Như vậy trên đây là toàn bộ thông tin về Đề xuất người bệnh tự mua thuốc ngoài vẫn được bảo hiểm y tế thanh toán mà Công ty Luật Hòa Nhựt muốn gửi đến quý khách mang tính tham khảo. Nếu quý khách còn vướng mắc về vấn đề trên hoặc mọi vấn đề pháp lý khác, quý khách hãy vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến theo số điện thoại 1900.868644 để được Luật sư tư vấn pháp luật trực tiếp qua tổng đài kịp thời hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc.

Nếu quý khách cần báo giá dịch vụ pháp lý thì quý khách có thể gửi yêu cầu báo phí dịch vụ đến địa chỉ email:[email protected] để nhận được thông tin sớm nhất! Rất mong nhận được sự hợp tác và tin tưởng của quý khách! Luật Hòa Nhựt xin trân trọng cảm ơn!