Hướng dẫn về nội dung hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Nội dung hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được hướng dẫn như thế nào?

Nội dung của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quy định theo Điều 17 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

- Nội dung Hợp đồng:

+ Hợp đồng được lập theo Mẫu số 7 Phụ lục kèm theo Nghị định Nghị định 146/2018/NĐ-CP

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể bổ sung nội dung vào hợp đồng, nhưng phải tuân thủ quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

- Điều kiện ký hợp đồng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

+ Cơ sở phải đủ điều kiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật và đã có giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh từ cơ quan có thẩm quyền.

+ Cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế phải đáp ứng đầy đủ và phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở.

Điều này nhằm đảm bảo rằng các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tham gia bảo hiểm y tế đáp ứng đầy đủ các yêu cầu về chất lượng và khả năng cung ứng dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm. Đồng thời, thông qua việc có giấy phép, cơ sở đảm bảo tuân thủ mọi quy định về an toàn và chất lượng trong quá trình cung ứng dịch vụ y tế. Nội dung của Điều 18 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quy định về ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, chi tiết như sau:

- Trường hợp ký hợp đồng lần đầu:

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi 01 bộ hồ sơ theo quy định đến cơ quan bảo hiểm xã hội.

+ Trong 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện xem xét hồ sơ và ký hợp đồng. Trong trường hợp không đồng ý ký hợp đồng, cơ quan bảo hiểm xã hội cần có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

- Thời hạn có hiệu lực của hợp đồng:

+ Thời hạn của hợp đồng là từ ngày 01/01 đến hết ngày 31/12 của năm, không quá 36 tháng.

+ Đối với hợp đồng ký lần đầu, thời hạn được tính từ ngày ký đến hết ngày 31/12 của năm thời hạn hợp đồng hết hiệu lực, tối đa không quá 36 tháng.

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng hằng năm trước ngày 31/12 của năm đó.

- Gia hạn hợp đồng: Trước khi hợp đồng hết hiệu lực 10 ngày, nếu cả hai bên đều đồng ý gia hạn, và thỏa thuận bằng một phụ lục hợp đồng, phụ lục đó có giá trị pháp lý, trừ khi có thỏa thuận khác.

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đến khám trước 01/01 nhưng ra viện từ 01/01:

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp tục ký hợp đồng bảo hiểm y tế, chi phí được tính vào năm sau.

+ Trường hợp không ký hợp đồng, chi phí tính vào năm đó.

- Phương thức thanh toán chi phí: Hợp đồng cần quy định rõ phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Trách nhiệm của các bên: Các bên đều có trách nhiệm bảo đảm quyền lợi của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh có thẻ.

2. Hướng dẫn đổi mã mức hưởng Bảo hiểm y tế cho người tham gia 

Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.Hồ Chí Minh đã ban hành hướng dẫn thực hiện Nghị định số 75/2023/NĐ-CP về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, liên quan đến việc thực hiện các biện pháp thi hành Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) cho các đơn vị sử dụng lao động và cơ quan quản lý đối tượng người tham gia BHYT trong thành phố.

Trong hướng dẫn mới này, đối với trường hợp chuyển đổi mã mức hưởng BHYT, cơ quan BHXH TP.Hồ Chí Minh đã tự động cập nhật dữ liệu mã hưởng BHYT mà không cấp lại thẻ BHYT mới cho người tham gia. Thay vào đó, người tham gia được khuyến khích sử dụng ứng dụng VSSID để kiểm tra quyền lợi BHYT theo quy định mới và tiếp tục sử dụng thẻ BHYT cũ hoặc CCCD có gắn chip khi đi khám, chữa bệnh.

Cụ thể, những điểm quan trọng được hướng dẫn gồm:

- Đổi mã mức hưởng BHYT:

+ Từ 80% lên 100% đối với người tham gia kháng chiến và bảo vệ tổ quốc (mã đối tượng là KC) theo quy định tại khoản 5 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

+ Từ 80% lên 95% đối với người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình (mã đối tượng PV theo khoản 19 Điều 3 Nghị định 146/2028/NĐ-CP).

- Bổ sung mã đối tượng và mã hưởng BHYT:

+ Bổ sung mã đối tượng và mã hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT cho người tham gia BHYT mới theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP và Nghị định 131/2021/NĐ-CP.

+ Cơ quan quản lý đối tượng và cơ quan BHXH sẽ kiểm tra, rà soát, và lập danh sách đề cấp thẻ BHYT cho các đối tượng được bổ sung theo quy định mới.

Những điều này nhằm đảm bảo tính minh bạch và thuận lợi cho người tham gia BHYT khi có các thay đổi về mức hưởng và đối tượng tham gia.

3. Các thông tin được in trên thẻ bảo hiểm y tế

Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2023 đã đề cập rõ về thông tin cần thể hiện trên thẻ BHYT, đảm bảo tính chính xác và đầy đủ. Dưới đây là chi tiết các thông tin được quy định trong quyết định:

- Mã số BHXH: In 10 ký tự mã số BHXH của người tham gia BHYT.

- Họ và tên: In họ và tên của người tham gia BHYT bằng chữ in hoa.

- Ngày sinh: In ngày, tháng, năm sinh của người tham gia BHYT.

- Giới tính: In nam hoặc nữ theo hồ sơ đăng ký tham gia BHYT.

- Mã mức hưởng BHYT: In (01 ký tự) ký hiệu mức hưởng của người tham gia BHYT.

- Mã nơi đối tượng sinh sống: In (02 ký tự: K1/K2/K3) ký hiệu nơi người tham gia BHYT đang sinh sống.

- Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: In tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu do người tham gia BHYT đăng ký.

- Giá trị sử dụng: In giá trị sử dụng thẻ từ ngày …/…/…

- Thời điểm đủ 05 năm liên tục: In từ ngày …/…/… tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục.

- Nơi cấp, đổi thẻ BHYT: In tên địa danh của huyện và tỉnh nơi cơ quan BHXH in cấp, đổi thẻ BHYT cho người tham gia.

- Chữ ký: In chức danh, chữ ký quét và họ tên của Trưởng Ban Quản lý Thu - Sổ, Thẻ.

- Vị trí dán ảnh: In khung trống nét đơn màu đen kích thước 20mm x 30mm để chờ dán ảnh.

- Vị trí mã vạch: In mã vạch hai chiều chứa các thông tin trên thẻ và chuỗi ký tự kiểm tra.

Điều này đảm bảo tính nhất quán và thông tin đầy đủ trên thẻ BHYT, từ mã số đến thông tin cá nhân, mức hưởng, nơi đăng ký khám bệnh và các thông tin quan trọng khác. Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2023 quy định chi tiết về các thông tin cần thể hiện trên thẻ BHYT, nhằm đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của thông tin cá nhân và quyền lợi BHYT. Các thông tin bao gồm mã số BHXH, họ tên, ngày sinh, giới tính, mã mức hưởng, mã nơi đối tượng sinh sống, nơi đăng ký khám bệnh, giá trị sử dụng thẻ, thời điểm đủ 05 năm liên tục, nơi cấp, đổi thẻ BHYT, chữ ký, vị trí dán ảnh, và mã vạch.

Quy định này giúp tạo ra những thẻ BHYT đồng nhất, dễ đọc, và hỗ trợ trong quản lý thông tin về quyền lợi BHYT của người tham gia. Các thông tin chi tiết này không chỉ hỗ trợ quy trình kiểm soát và đối chiếu thông tin mà còn đảm bảo tính minh bạch và công bằng trong việc cấp quyền lợi BHYT cho người dân.

Nếu quý khách hàng đang gặp phải bất kỳ vấn đề pháp lý nào hoặc có câu hỏi cần được giải đáp, xin vui lòng không ngần ngại liên hệ với chúng tôi thông qua Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến qua số hotline 1900.868644. Đội ngũ chuyên gia của chúng tôi sẵn sàng lắng nghe và cung cấp sự tư vấn chuyên nghiệp để giúp quý khách giải quyết mọi vấn đề một cách hiệu quả và đúng luật. Ngoài ra, quý khách hàng cũng có thể gửi yêu cầu chi tiết qua email: [email protected] để được hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc một cách nhanh chóng. Chúng tôi cam kết đáp ứng mọi yêu cầu của quý khách hàng một cách chu đáo và chất lượng.