Có được hưởng bảo hiểm y tế khi khám nội soi dạ dày hay không?

1. Có được hưởng bảo hiểm y tế khi khám nội soi dạ dày hay không?

Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, đã trải qua sự điều chỉnh của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, cung cấp rõ ràng về quyền lợi và phạm vi hưởng bảo hiểm y tế khi người tham gia thực hiện nội soi dạ dày. Theo Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế có quyền được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, và vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú và cần chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Quy định cụ thể về việc chi trả chi phí cho nội soi dạ dày được thể hiện trong Phụ lục III - Giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm áp dụng cho các hạng bệnh viện, ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT. Theo đó, nếu trong trường hợp thực hiện nội soi dạ dày với mục đích làm Clo test, chi phí sẽ là 294.000 đồng. Trong khi đó, nếu nội soi dạ dày được thực hiện với mục đích can thiệp, chi phí sẽ là 728.000 đồng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng chi phí này chưa bao gồm các chi phí phát sinh khác như thuốc cầm máu, dụng cụ cầm máu (như clip, bộ thắt tĩnh mạch thực quản...) mà người tham gia bảo hiểm y tế có thể phải chi trả thêm.

- Điều này đồng nghĩa với việc nếu trong trường hợp thực hiện nội soi dạ dày với mục đích can thiệp, bảo hiểm y tế sẽ chi trả một phần chi phí cần thiết để thực hiện quá trình này. Tuy nhiên, để đảm bảo được sự hỗ trợ tốt nhất từ bảo hiểm y tế, bạn cần kiểm tra kỹ lưỡng các điều khoản và điều kiện cụ thể của pól Bảo hiểm y tế mà bạn đang tham gia.

- Ngoài ra, quy định của Bộ Y tế còn đề cập đến việc Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan để ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Điều này nhấn mạnh sự quan trọng của việc duy trì một hệ thống quy định linh hoạt và phù hợp với tình hình y tế cụ thể để đảm bảo người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi một cách toàn diện và hiệu quả nhất.

2. Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người đang hưởng lương hưu được pháp luật như thế nào?

Bảo hiểm y tế là một phần quan trọng trong chăm sóc sức khỏe của người dân, đặc biệt là đối với những người đang hưởng lương hưu. Việc hiểu rõ về mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp này là quan trọng để đảm bảo họ có đủ tài chính để chi trả chi phí khám bệnh và chữa bệnh.

- Theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế 2008, đã được sửa đổi theo khoản 15 Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, mức hưởng bảo hiểm y tế cho người đang hưởng lương hưu được xác định theo một số tiêu chí cụ thể.

- Đầu tiên, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh và chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật Bảo hiểm y tế này sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Mức hưởng này được quy định rõ như sau:

+ 100% chi phí khám bệnh và chữa bệnh được thanh toán khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục ít nhất 5 năm và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh và chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Điều này không áp dụng trong trường hợp người bệnh tự đi khám bệnh và chữa bệnh không đúng tuyến.

+ 95% chi phí khám bệnh và chữa bệnh được thanh toán đối với đối tượng được quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 của Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế. Điều này áp dụng khi người bệnh đi khám và chữa bệnh đúng tuyến.

+ 80% chi phí khám bệnh và chữa bệnh được thanh toán đối với các đối tượng khác.

Vậy nếu trong trường hợp người khám bệnh là người đang hưởng lương hưu và đi khám chữa bệnh đúng tuyến, Trường hợp này sẽ được chi trả 95% chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế. Điều này là một chính sách hỗ trợ quan trọng, giúp giảm bớt gánh nặng tài chính đối với những người đã nghỉ hưu, đồng thời khuyến khích họ duy trì đối tư cảm nhận bảo hiểm y tế để có sự hỗ trợ tốt nhất khi cần thiết.

3. Có được hưởng bảo hiểm y tế khi nội soi dạ dày ở bệnh viện 175 không?

Nội soi dạ dày là một trong những phương pháp chẩn đoán hiện đại và hiệu quả trong việc kiểm tra sức khỏe của dạ dày. Tuy nhiên, khi quyết định thực hiện nội soi tại một bệnh viện cụ thể như bệnh viện 175, nhiều người thường quan tâm đến việc liệu chi phí của quá trình này có được bảo hiểm y tế hỗ trợ hay không.

- Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, đã được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán một phần chi phí, theo tỷ lệ được quy định. Tuy nhiên, có một số điều cần lưu ý để hiểu rõ về việc này.

- Trước hết, quy định nêu rõ rằng mức hưởng chi phí sẽ phụ thuộc vào tuyến bệnh viện mà người thẻ bảo hiểm chọn để điều trị. Nếu trong trường hợp quyết định nội soi tại bệnh viện 175 - một bệnh viện thuộc tuyến trung ương, việc này sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi của bảo hiểm y tế.

- Theo quy định cụ thể, tại bệnh viện tuyến trung ương, chi phí điều trị nội trú sẽ được thanh toán 40% từ quỹ bảo hiểm y tế. Điều này có nghĩa là trường hợp này sẽ phải tự chi trả 60% chi phí còn lại của quá trình điều trị nội trú nếu không có các trường hợp được quy định khác.

- Ngoài ra, quy định cũng chỉ định rằng việc chi trả chi phí khám bệnh và chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương chỉ áp dụng khi có giấy chuyển tuyến từ các cấp bệnh viện thấp hơn. Nếu trường hợp tự đi nội soi mà không có giấy chuyển tuyến, hành động này sẽ bị coi là trái tuyến, và quyền lợi chi trả từ bảo hiểm y tế có thể bị giảm đi hoặc không được áp dụng.

- Do đó, để tối ưu hóa quyền lợi từ bảo hiểm y tế, quan trọng nhất là đảm bảo có giấy chuyển tuyến nếu trường hợp muốn thực hiện nội soi tại bệnh viện 175. Điều này giúp đảm bảo rằng quy trình điều trị sẽ được hỗ trợ tốt nhất và tránh được những rắc rối liên quan đến chi trả chi phí từ quỹ bảo hiểm y tế.

Nếu quý khách có bất kỳ thắc mắc hoặc vấn đề nào liên quan đến nội dung bài viết hoặc các quy định pháp luật, chúng tôi xin gửi đến quý khách thông tin liên hệ để được hỗ trợ và giải quyết một cách nhanh chóng và tốt nhất. Quý khách có thể liên hệ với chúng tôi qua tổng đài 1900.868644 hoặc gửi email về địa chỉ [email protected]. Chúng tôi đặt sẵn các kênh giao tiếp này để đáp ứng nhu cầu của quý khách và mang đến sự thuận tiện và hiệu quả trong việc giải quyết các vấn đề pháp lý. Chúng tôi cam kết sẽ lắng nghe mọi thắc mắc và đề xuất của quý khách một cách cẩn thận và đáp ứng đúng theo quy định của pháp luật. Đội ngũ chuyên gia tại Luật Minh Khuê sẽ nhanh chóng tiếp nhận và xử lý mọi yêu cầu của quý khách, đảm bảo rằng quyền lợi và lợi ích của quý khách được bảo vệ và đạt được kết quả tốt nhất !