Quy định mới chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT

1. Quy định mới chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT

Quy định mới về việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế (BHYT) đã được nêu rõ trong dự thảo sửa đổi của Luật Bảo hiểm y tế, đặc biệt là ở khoản 18 của Điều 1. Theo quy định này, quá trình chuyển người bệnh sẽ được thực hiện dựa trên một số tiêu chí quan trọng như tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, yêu cầu chuyên môn, và phạm vi hoạt động của cơ sở y tế. Cụ thể:

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT y học gia đình và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu sẽ chịu trách nhiệm chuyển người bệnh đến các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác ở cùng cấp hoặc cấp cao hơn, phù hợp với tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và khả năng chuyên môn của cơ sở tiếp nhận.

Trong trường hợp một cơ sở y tế không có khả năng thực hiện các dịch vụ chuyên môn hoặc thiếu thiết bị, vật tư y tế cần thiết, cơ sở đó phải chuyển người bệnh đến cơ sở khác có khả năng phù hợp hơn, ngay lập tức và kịp thời.

Nếu cơ sở y tế ban đầu không có chuyên khoa hoặc không đủ điều kiện để điều trị bệnh nhân, bệnh nhân có quyền tự đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT khác ở cùng cấp hoặc cấp thấp hơn, nhưng phải đảm bảo rằng cơ sở mới có đủ năng lực và thiết bị phù hợp.

Đối với trường hợp bệnh nhân đã được điều trị ổn định tại cơ sở chuyên môn cao hơn, nhưng cần tiếp tục theo dõi hoặc điều trị nội trú ở cấp thấp hơn do quá tải hoặc yêu cầu của bệnh nhân, việc chuyển đến cơ sở ban đầu để quản lý và theo dõi bệnh mạn tính sẽ được thực hiện.

Quy định này đã loại bỏ cụm từ "chuyển tuyến" và thay thế bằng cách mô tả cụ thể quá trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở y tế BHYT dựa trên cấp độ chuyên môn kỹ thuật và phù hợp với tình trạng bệnh của người bệnh. Điều này nhấn mạnh vào việc tối ưu hóa việc điều trị và quản lý bệnh nhân trong hệ thống y tế, đồng thời đảm bảo sự linh hoạt và tiện lợi cho bệnh nhân

2. Trách nhiệm của Bộ y tế về bảo hiểm y tế có thay đổi như thế nào?

Trách nhiệm của Bộ Y tế đối với bảo hiểm y tế là một trong những khía cạnh quan trọng của hệ thống chăm sóc sức khỏe quốc gia. Điều này được minh họa rõ ràng trong các quy định của pháp luật, đặc biệt là Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 và các sửa đổi, bổ sung sau này. Bộ Y tế đảm nhận vai trò chủ trì và phối hợp với các cơ quan liên quan để thực hiện một loạt các nhiệm vụ chủ yếu như sau:

Xây dựng chính sách và pháp luật: Bộ Y tế có trách nhiệm đề xuất và xây dựng các chính sách và quy định pháp luật liên quan đến bảo hiểm y tế. Điều này bao gồm cả việc tổ chức hệ thống y tế, định hình tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế và quản lý nguồn tài chính để đảm bảo việc bảo vệ, chăm sóc và cải thiện sức khỏe cho người dân thông qua hệ thống bảo hiểm y tế toàn dân.

Phát triển chiến lược và kế hoạch: Bộ Y tế cũng phát triển chiến lược và kế hoạch tổng thể cho việc phát triển bảo hiểm y tế, đảm bảo tính toàn diện và hiệu quả của hệ thống này.

Quản lý chuyên môn kỹ thuật: Nói về mặt chuyên môn kỹ thuật, Bộ Y tế định rõ các quy định về quy trình khám bệnh, chữa bệnh và hướng dẫn điều trị. Ngoài ra, Bộ cũng điều chỉnh các quy định liên quan đến việc chuyển cấp chuyên môn kỹ thuật trong quá trình điều trị, nhằm tăng cường hiệu quả và chất lượng phục vụ của hệ thống bảo hiểm y tế.

Quản lý tài chính: Bảo đảm quỹ bảo hiểm y tế được cân đối và quản lý một cách hiệu quả là một trong những trọng trách quan trọng của Bộ Y tế. Việc đề xuất các giải pháp và biện pháp cần thiết để đảm bảo tính ổn định và bền vững của quỹ là một phần không thể thiếu của nhiệm vụ này.

Tuyên truyền và phổ biến: Bộ Y tế phải tiến hành các hoạt động tuyên truyền và phổ biến về chính sách và pháp luật liên quan đến bảo hiểm y tế, nhằm nâng cao nhận thức và sự hiểu biết của cộng đồng về quyền lợi và trách nhiệm trong việc sử dụng dịch vụ y tế.

Hướng dẫn triển khai chế độ: Bộ Y tế định hướng và hướng dẫn các cơ quan và tổ chức liên quan về triển khai thực hiện các chế độ bảo hiểm y tế một cách chính xác và hiệu quả.

Thanh tra và kiểm tra: Bộ Y tế có trách nhiệm thực hiện hoạt động thanh tra, kiểm tra để đảm bảo tuân thủ các quy định về bảo hiểm y tế, cũng như xử lý các vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo liên quan đến lĩnh vực này.

Đánh giá và theo dõi: Bộ Y tế theo dõi và đánh giá các hoạt động trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, từ đó rút ra các kinh nghiệm và học hỏi để cải thiện hiệu quả hoạt động trong tương lai.

Nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế: Bộ Y tế cũng đóng vai trò trong việc tổ chức nghiên cứu và hợp tác quốc tế trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, nhằm học hỏi và áp dụng các phương pháp mới nhất và tiên tiến nhất từ cộng đồng quốc tế.

Ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản: Bộ Y tế có trách nhiệm ban hành các quy định liên quan đến gói dịch vụ y tế cơ bản, mà quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả, đảm bảo rằng người dân có quyền lợi được hưởng các dịch vụ y tế cần thiết và đầy đủ.

Sự sửa đổi gần đây của Dự thảo Luật Bảo hiểm y tế cũng nhấn mạnh việc điều chỉnh các quy định liên quan đến chuyển cấp chuyên môn kỹ thuật, từ việc chuyển tuyến đến việc cải thiện chất lượng phục vụ y tế, vốn là một phần quan trọng của trách nhiệm của Bộ Y tế đối với bảo hiểm y tế.

3. Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế hiện nay  

Hiện nay, mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định theo các điều khoản của Luật Bảo hiểm y tế 2008 đã được sửa đổi bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014. Theo quy định này, người sở hữu thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám và chữa bệnh sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí tương ứng trong phạm vi quy định. Mức hưởng cụ thể được phân loại như sau:

100% chi phí khám và chữa bệnh áp dụng cho các đối tượng sau: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang làm việc trong lực lượng công an nhân dân, học viên của cơ quan công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công việc cơ yếu như quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng các chế độ, chính sách như học viên trong các trường quân đội, cảnh sát; Những người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Những người được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng; Những người thuộc hộ gia đình nghèo; những người dân tộc thiểu số sinh sống trong khu vực kinh tế - xã hội khó khăn; những người sinh sống trong khu vực kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; những người sinh sống trên đảo, huyện đảo; Thân nhân của những người có công với cách mạng như cha, mẹ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người nuôi dưỡng liệt sỹ;

Chi phí khám và chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của các đối tượng sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang làm việc trong lực lượng công an nhân dân, học viên của cơ quan công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công việc cơ yếu như quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng các chế độ, chính sách như học viên trong các trường quân đội, cảnh sát sẽ được chi trả từ kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám và chữa bệnh của nhóm này; trong trường hợp kinh phí này không đủ, sẽ được bảo đảm từ ngân sách nhà nước. 100% chi phí khám và chữa bệnh đối với các trường hợp mà chi phí cho một lần khám và chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định, cũng như các trường hợp được khám và chữa bệnh tại tuyến xã. 100% chi phí khám và chữa bệnh đối với những người đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục trong ít nhất 5 năm và có số tiền chi trả chi phí khám và chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám và chữa bệnh không đúng tuyến. 95% chi phí khám và chữa bệnh đối với các đối tượng sau:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Thân nhân của những người có công với cách mạng, trừ các đối tượng thân nhân của người có công với cách mạng như cha, mẹ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người nuôi dưỡng liệt sỹ; Những người thuộc hộ gia đình cận nghèo. 80% chi phí khám và chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại. Trong trường hợp một người được phân vào nhiều đối tượng tham gia BHYT, quyền lợi BHYT sẽ được áp dụng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. Dự kiến, nếu không có thay đổi nào, dự thảo sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế sẽ có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2025.

Liên hệ đến hotline 1900.868644 hoặc email: [email protected] để được tư vấn