1. Bị tai nạn giao thông có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Nhiều người hiện nay đặt ra câu hỏi: Đối với trường hợp bị tai nạn giao thông thì có được hưởng chế độ bảo hiểm y tế hay không? Để trả lời được câu hỏi này thì cần phải xem xét trường hợp cơ quan bảo hiểm y tế từ chối chi trả căn cứ theo quy định tại Điều 23 của Luật bảo hiểm y tế năm 2008 và khoản 16 Điều 1 Luật sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế năm 2014. Theo đó, pháp luật có quy định một số trường hợp cơ quan bảo hiểm y tế từ chối chi trả chế độ bảo hiểm y tế bao gồm:
- Không thanh toán những khoản mà người tham gia BHYT đã được Ngân sách nhà nước chi trả;
- Chi phí điều dưỡng, an dưỡng;
- Chi phí đi khám sức khỏe;
- Chẩn đoán thai mà không có mục đích điều trị;
- Sử dụng kỹ thuật liên quan đến sinh sản, kế hoạch hóa gia đình hoặc nạo, phá thai (trừ trường hợp phải đình chỉ thai do bệnh lý từ thai nhi hoặc sản phụ);
- Chi phí đối với dịch vụ thẩm mỹ;
- Điều trị tật khúc xạ của mắt, cận, lác (trừ trường hợp trẻ dưới 6 tuổi);
- Sử dụng vật tư y tế thay thế: chân tay giả, kính mắt, mắt giả, máy trợ thính, răng giả...
- Chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;
- Chi phí khám chữa bệnh về nghiện rượu, ma túy hoặc các chất gây nghiện khác.
- Các chi phí giám định (giám định pháp y, y khoa, pháp y tâm thần);
- Chi phí nghiên cứu khoa học, tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Cần lưu ý nếu trong hồ sơ bệnh án có biên bản của cảnh sát giao thông ghi có nồng độ cồn trong máu vượt mức quy định, bệnh nhân sẽ không được hưởng quyền lợi BHYT. Nếu bị tai nạn giao thông trên đường đi làm thì được coi như là tai nạn lao động và chủ sử dụng lao động phải có nghĩa vụ thanh toán các chi phí cho bệnh nhân, chứ không phải quĩ BHYT thanh toán.
Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn gây ra hoặc trường hợp bị tai nạn giao thông nhưng không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế, người bị tai nạn không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế và có trách nhiệm hoàn trả đầy đủ các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho quỹ bảo hiểm y tế.
Như vậy, theo quy định trên, cơ quan BHYT không từ chối chi trả khi người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông. Do vậy có thể khẳng định, người có loại bảo hiểm này mà gặp tai nạn giao thông vẫn sẽ được hưởng BHYT theo phạm vi và mức hưởng của cá nhân mình.
2. Thu hồi chi phí khám chữa bệnh đối với người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông
Người bị tai nạn giao thông tham gia bảo hiểm y tế vẫn sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. Trong trường hợp, người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông trong khi chưa đủ căn cứ để xác định nguyên nhân xảy ra vụ tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, thì khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, họ vẫn sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
Trong trường hợp có đầy đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra vụ tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm quy định của pháp luật về an toàn giao thông đường bộ của người bị tai nạn gây ra trên thực tế, hoặc trường hợp bị tai nạn giao thông nhưng không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế căn cứ theo quy định tại Điều 23 của Luật bảo hiểm y tế năm 2008, thì người bị tai nạn sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế, người bị tai nạn giao thông trong trường hợp này sẽ phải có trách nhiệm hoàn trả đầy đủ các khoản chi phí khám chữa bệnh theo quy định của pháp luật. Ngoài ra, pháp luật hiện nay cũng quy định về thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế khi bị tai nạn giao thông như sau:
- Trong trường hợp người bị tai nạn giao thông đang tiến hành hoạt động điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh, thì cơ quan bảo hiểm xã hội cần phải thông báo trực tiếp cho người bị tai nạn hoặc thân nhân của người bị tai nạn (có thể được xác định là cha mẹ đẻ, vợ chồng của người bị tai nạn, con đẻ của người bị tai nạn từ đủ 18 tuổi trở lên và có đầy đủ năng lực hành vi dân sự) biết về việc người bị tai nạn đã vi phạm pháp luật về giao thông và không được hưởng quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh;
- Trong trường hợp người bị tai nạn đã ra viện, thì cơ quan bảo hiểm xã hội cần phải thực hiện thủ tục thu hồi chi phí khám chữa bệnh và quỹ bảo hiểm y tế đó thanh toán theo quy định của pháp luật;
- Trong trường hợp người bị tai nạn tử vong trên thực tế thì cơ quan bảo hiểm xã hội cần phải thực hiện thủ tục thanh quyết toán các chi phí khám chữa bệnh đối với các cơ sở khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế, và cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ không thu hồi chi phí khám chữa bệnh đã thanh toán trong trường hợp này;
- Sau khoảng thời gian 30 ngày làm việc được tính kể từ ngày nhận được văn bản yêu cầu hoàn trả chi phí khám chữa bệnh, nếu người bị tai nạn hoặc thân nhân của người bị tai nạn không hoàn trả thì cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ tiếp tục gửi văn bản yêu cầu thực hiện;
- Trong trường hợp sau 03 tháng kể từ ngày nhận được văn bản thông báo lần hai theo quy định của pháp luật những người bị tai nạn hoặc thân nhân của người bị tai nạn vẫn không hoàn trả chi phí thì cơ quan bảo hiểm xã hội cấp dưới cần phải báo cáo lên cơ quan bảo hiểm xã hội cấp trên để tổng hợp báo cáo tại bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- Kết thúc năm tài chính thì cơ quan bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ tổng hợp các khoản chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông nhưng không thu hồi được để báo cáo về Bộ y tế, sau đó phối hợp với Bộ tài chính để trình lên Thủ tướng chính phủ cho phép quyết toán vào quỹ bảo hiểm y tế đối với các khoản không thu được này.
3. Bị tai nạn rồi mới mua bảo hiểm thì có được chi trả BHYT không?
Căn cứ nội dung điểm b, c khoản 3 Điều 16 Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
- Công dân tham gia BHYT liên tục kể từ lần thứ 2 trở đi, thẻ BHYT sẽ có giá trị ngay sau ngày hết hạn của thẻ lần trước;
- Trường hợp học sinh - sinh viên, người thuộc hộ cận nghèo, người đóng BHYT hộ gia đình mà có thời gian tham gia ngắt quãng từ 3 tháng trở lên (trong năm tài chính) thì hiệu lực của thẻ BHYT sẽ được tính sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiền.
Theo quy định này, trong trường hợp lần đầu tham gia BHYT theo hộ gia đình thì thẻ sẽ có giá trị sử dụng sau 30 ngày. Cho nên, khi thẻ bắt đầu có hiệu lực thì người bị tai nạn giao thông có thể được hưởng quyền lợi từ BHYT.
Còn trong trường hợp đã có BHYT trước đó và thời gian bị ngắt quãng không quá 90 ngày thì thẻ sẽ có hiệu lực ngay sau khi mua.
Như vậy trên đây là toàn bộ thông tin về Bị tai nạn giao thông có được hưởng bảo hiểm y tế không? mà Công ty Luật Hòa Nhựt muốn gửi đến quý khách mang tính tham khảo. Nếu quý khách còn vướng mắc về vấn đề trên hoặc mọi vấn đề pháp lý khác, quý khách hãy vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến theo số điện thoại 1900.868644 để được Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài kịp thời hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc.
Nếu quý khách cần báo giá dịch vụ pháp lý thì quý khách có thể gửi yêu cầu báo phí dịch vụ đến địa chỉ email: luathoanhut.vn@gmail.com để nhận được thông tin sớm nhất! Rất mong nhận được sự hợp tác và tin tưởng của quý khách! Luật Hòa Nhựt xin trân trọng cảm ơn!