1. Quyền lợi khi khám tuyến huyện nếu đã đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu là tuyến tỉnh
Đối với trường hợp đăng ký khám bệnh ban đầu tại tuyến tỉnh, theo quy định của Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, đã được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, khi khám tại tuyến huyện, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được áp dụng tương đương với tuyến tỉnh. Cụ thể, mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định như sau:
- Mức hưởng bảo hiểm y tế: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này. đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
- Quy định về người tham gia nhiều đối tượng: Trong trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, quyền lợi bảo hiểm sẽ được hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. Điều này có nghĩa là người đó sẽ được hưởng các quyền lợi và chi trả từ bảo hiểm y tế theo đối tượng mà anh ta được hưởng quyền lợi nhiều nhất, đảm bảo rằng anh ta nhận được mức hỗ trợ tốt nhất có thể từ hệ thống bảo hiểm y tế.
- Chi phí khi tự đi khám không đúng tuyến: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh ban đầu tại tuyến xã, phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện sẽ có quyền khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế trong cùng địa bàn tỉnh theo mức hưởng quy định tại khoản 1. Điều này có nghĩa là người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả các chi phí liên quan đến việc khám bệnh và chữa bệnh tại những cơ sở y tế này theo mức hưởng quy định tại khoản 1, giúp họ tiếp cận dịch vụ y tế một cách thuận lợi và hiệu quả.
Đối với trường hợp đăng ký ban đầu ở tuyến tỉnh, việc tự đi khám tại trạm y tế xã hoặc phòng khám đa khoa trong cùng tỉnh hoặc tỉnh khác sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả, và được xem là trái tuyến. Để tận dụng quyền lợi bảo hiểm y tế tối đa, người tham gia bảo hiểm nên chủ động điều trị tại nơi đăng ký khám ban đầu, cũng như tại các bệnh viện quận (huyện) trên toàn quốc. Đồng thời, khi cần điều trị nội trú, họ nên lựa chọn tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh trên cả nước để đảm bảo được chi trả đầy đủ và hiệu quả từ chương trình bảo hiểm y tế.
2. Xét nghiệm, chẩn đoán thai tại nơi đăng ký khám bệnh ban đầu có được hưởng bảo hiểm y tế?
Xét nghiệm và chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế, theo quy định tại khoản 4 của Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008. Cụ thể, các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm:
- Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả, đặc biệt trong trường hợp được quy định tại khoản 1 của Điều 21, sẽ không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế. Điều này có nghĩa là những chi phí được xác định và thanh toán từ ngân sách nhà nước theo quy định cụ thể tại khoản 1 Điều 21 không được tính vào các quyền lợi bảo hiểm y tế mà người tham gia có thể nhận được từ hệ thống bảo hiểm y tế.
- Điều dưỡng và an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng không được bảo hiểm y tế chi trả. Điều này có nghĩa là các chi phí liên quan đến quá trình điều dưỡng và an dưỡng tại các cơ sở chuyên nghiệp như trung tâm điều dưỡng, trung tâm an dưỡng không thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế. Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ chịu trách nhiệm tự chi trả các chi phí liên quan đến dịch vụ điều dưỡng và an dưỡng tại các cơ sở này mà không được hỗ trợ từ chương trình bảo hiểm y tế.
- Khám sức khỏe: Chi phí khám sức khỏe không được hưởng bảo hiểm y tế. Điều này có nghĩa là người tham gia bảo hiểm y tế phải tự chi trả chi phí liên quan đến các dịch vụ khám sức khỏe mà không có sự hỗ trợ tài chính từ chương trình bảo hiểm y tế.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị: Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu không được bảo hiểm y tế chi trả. Điều này có nghĩa là người tham gia bảo hiểm y tế phải tự chi trả chi phí liên quan đến các dịch vụ xét nghiệm và chẩn đoán thai khi thực hiện chúng với mục đích không liên quan đến quá trình điều trị y tế tại nơi đăng ký khám ban đầu.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai không được bảo hiểm y tế chi trả. Tuy nhiên, có một ngoại lệ, đó là trong trường hợp cần phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ, các chi phí liên quan có thể được bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ: Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ không được bảo hiểm y tế chi trả. Các chi phí liên quan đến các dịch vụ thẩm mỹ, như phẫu thuật thẩm mỹ hoặc các quá trình làm đẹp không thuộc phạm vi chi trả của chương trình bảo hiểm y tế. Do đó, người sử dụng dịch vụ thẩm mỹ sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí liên quan mà không có sự hỗ trợ tài chính từ bảo hiểm y tế.
Do đó, theo quy định nêu trên, khi thực hiện xét nghiệm và chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, không có quyền lợi bảo hiểm y tế được áp dụng. Điều này có nghĩa là người tham gia bảo hiểm y tế sẽ phải tự chi trả chi phí liên quan đến các dịch vụ xét nghiệm và chẩn đoán thai khi thực hiện chúng với mục đích không liên quan đến quá trình điều trị y tế tại nơi đăng ký khám ban đầu, mà không có sự hỗ trợ tài chính từ chương trình bảo hiểm y tế.
3. Thẻ bảo hiểm y tế có hiện tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không?
Theo Điều 26 của Luật Bảo hiểm y tế 2008, quy định như sau: Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu sẽ được ghi rõ trong thẻ bảo hiểm y tế. Điều này giúp đảm bảo sự linh hoạt cho người tham gia bảo hiểm trong việc lựa chọn và thay đổi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo nhu cầu và tình hình sức khỏe của họ.
Do đó, theo quy định này, người tham gia bảo hiểm y tế có quyền linh hoạt thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý. Thông tin chi tiết về tên cơ sở này sẽ được ghi rõ trong thẻ bảo hiểm y tế, giúp họ dễ dàng chủ động lựa chọn cơ sở y tế phù hợp với nhu cầu và tiện ích cá nhân của họ trong quá trình sử dụng dịch vụ y tế.
Nếu có bất cứ vấn đề pháp lý nào cần hỗ trợ, vui lòng liên hệ tới bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua số điện thoại: 1900.868644 hoặc gửi yêu cầu qua địa chỉ email: luathoanhut.vn@gmail.com. Trân trọng!