1. Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến
Căn cứ theo quy định tại Điều 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về mức hưởng Bảo hiểm y tế trái tuyến hiện hành như sau:
Cụ thể, người có BHYT tự đi khám, chữa bệnh (KCB) BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT.
Ví dụ: Chị Nguyễn Thị A có thẻ bảo hiểm y tế và nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa huyện Quan Hóa, tỉnh Thanh Hóa thì chị được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú nếu KCB tại bệnh viện Quận 2 TPHCM.
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Lưu ý: Quy định nêu trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.
2. Hướng dẫn về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến, điều trị nội trú
Căn cứ theo quy định tại Công văn 296/BHXH-CSYT ngày 02/02/2021 hướng dẫn một số quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, một số lưu ý trong triển khai thực hiện quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế như sau:
- Trường hợp người được hẹn khám lại sau khi đi KCB không đúng tuyến theo quy định tại khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (kể cả trường hợp sau điều trị nội trú) thì lần khám hoặc đợt điều trị có sử dụng giấy hẹn khám lại đó vẫn là KCB trái tuyến.
- Trường hợp người tham gia BHYT đi KCB không đúng tuyến theo quy định tại điểm c khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 có chi phí trong một lần KCB nội trú hoặc ngoại trú (chỉ trường hợp KCB ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện) thấp hơn 15% mức lương cơ sở được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng BHYT, ghi mức hưởng là 100 tại trường số 17 (MUC_HUONG) của Bảng 2, Bảng 3 ban hành kèm theo Quyết định 130/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 về định dạng và chuẩn dữ liệu đầu ra phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.
- Về giường nội trú ban ngày - Số giường điều trị nội trú ban ngày nằm trong tổng số giường nội trú của bệnh viện được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Việc thanh toán, quyết toán tiền ngày giường bệnh hàng quý thực hiện theo quy định tại khoản 16 Điều 6 Thông tư 22/2023/TT-BYT. Trong đó, tổng số ngày điều trị nội trú trong quý (năm) của cơ sở KCB bao gồm cả giường nội trú và nội trú ban ngày.
- Để bảo đảm việc sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT hợp lý, hiệu quả, nâng cao trách nhiệm của cơ sở KCB và người tham gia BHYT, BHXH các tỉnh có văn bản đề nghị các cơ sở KCB BHYT sớm xây dựng và hoàn thiện hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trong đó có quy định cụ thể tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú, nội trú ban ngày như chỉ đạo của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Chỉ thị 25/CT-BYT.
3. Các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến được chia trả bảo hiểm y tế 100%
Căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) và hướng dẫn tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, ngay cả khi đi khám trái tuyến, người bệnh vẫn được thanh toán BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến trong các trường hợp sau:
- Người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Đồng thời, người bệnh có thể đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước cũng đều được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%.
- Người bệnh đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải điều trị nội trú tại đây thì được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
Tương ứng với mức hưởng trên thẻ BHYT là 100% hay 95% hay 80% thì người bệnh khi điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí điều trị nội trú.
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT thì khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
- Người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
4. Thông tuyến bảo hiểm ở tuyến tỉnh trên cả nước
Hiện nay, khi người dân đi khám chữa bệnh không đúng tuyến ở tuyến xã, tuyến huyện, người bệnh sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú.
Từ năm 2021 trở đi, người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến ở tuyến tỉnh thì cũng được quỹ bảo hiểm thanh toán 100% chi phí trên phạm vi cả nước
Căn cứ theo quy định tại khoản 3, Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định: Khi cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì dù khám chữa bệnh trái tuyến cũng được hưởng như đúng tuyến
Theo khoản 15, Điều 1 Luật sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế 2014, người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
Đồng thời, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như đúng tuyến đã nêu ở trên cho người tham gia BHYT khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Như vậy, hiện nay nếu có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh thì mức hưởng BHYT sẽ được tăng từ 60% lên 100% và khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi cả nước. Đồng nghĩa với đó sẽ là từ năm 2021 trở đi, người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến ở tuyến tỉnh thì cũng được quỹ bảo hiểm thanh toán 100% chi phí trên phạm vi cả nước.
Như vậy trên đây là toàn bộ thông tin về Hướng dẫn khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến, điều trị nội trú mà Công ty Luật Hòa Nhựt muốn gửi đến quý khách mang tính tham khảo. Nếu quý khách còn vướng mắc về vấn đề trên hoặc mọi vấn đề pháp lý khác, quý khách hãy vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến theo số điện thoại 1900.868644 để được Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài kịp thời hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc.
Nếu quý khách cần báo giá dịch vụ pháp lý thì quý khách có thể gửi yêu cầu báo phí dịch vụ đến địa chỉ email: luathoanhut.vn@gmail.com để nhận được thông tin sớm nhất! Rất mong nhận được sự hợp tác và tin tưởng của quý khách! Luật Hòa Nhựt xin trân trọng cảm ơn!