1. Sinh mổ có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?
Nhiều chị em phụ nữ thường đặt câu hỏi liệu việc sinh mổ có được hưởng bảo hiểm y tế không. Điều này đúng là một vấn đề quan trọng và cần được làm rõ. Tuy nhiên, chúng ta có thể an tâm bởi việc sinh mổ vẫn được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định hiện hành. Câu hỏi về việc sinh mổ có được hưởng bảo hiểm y tế hay không đã trở thành mối quan tâm của nhiều gia đình khi họ quyết định sinh con bằng phương pháp này. Vậy, liệu sinh mổ có được hưởng bảo hiểm y tế không? Câu trả lời là dù là sinh thường hay sinh mổ, thai phụ đều được hưởng quyền lợi của Bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về chính sách y tế.
Theo văn bản hợp nhất của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 và Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 sửa đổi, phạm vi áp dụng bảo hiểm y tế bao gồm những khoản sau đây: Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật
Theo quy định trên, dù thai phụ sinh mổ hay sinh thường, họ vẫn được hưởng những quyền lợi cụ thể. Điều này có nghĩa rằng, bất kể phương pháp sinh nào được sử dụng, thai phụ vẫn có quyền hưởng bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. Hiện nay, Luật Bảo hiểm y tế 2008 không quy định thời gian bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế trước khi sinh. Do đó, bất kể thai phụ sinh vào thời điểm nào, miễn là họ được bảo hiểm y tế, họ vẫn có quyền hưởng bảo hiểm y tế khi sinh mổ như sinh thường. Từ những thông tin đã được nêu trên, chúng ta có thể thấy rằng khi sinh mổ, thai phụ vẫn có quyền hưởng các chế độ liên quan đến bảo hiểm y tế. Việc này không chỉ đảm bảo quyền lợi của mẹ, mà còn hỗ trợ cho quá trình phục hồi sức khỏe sau sinh và chăm sóc sức khỏe của bé sau khi chào đời.
2. Chi phí sinh mổ có bảo hiểm y tế đúng tuyến được quy định như thế nào?
Theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế tại Việt Nam, chi phí sinh mổ của thai phụ có bảo hiểm y tế sẽ được tính dựa trên mức phí tại cơ sở y tế mà người đó đang điều trị. Tuy nhiên, nếu có những can thiệp phức tạp hơn như phẫu thuật, chi phí sinh mổ có bảo hiểm sẽ phụ thuộc vào việc người bệnh chọn bệnh viện có đúng tuyến hay không.
Theo Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, mức hưởng bảo hiểm y tế cho thai phụ sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng tuyến được quy định như sau: Sản phụ sẽ được hưởng 80% chi phí cho các dịch vụ nằm trong danh mục của Bảo hiểm y tế. Điều này có nghĩa là gia đình chỉ phải thanh toán 20% chi phí dịch vụ liên quan đến việc sinh đẻ khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng tuyến.
Tuy nhiên, theo Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, cũng có những trường hợp mà thai phụ được hưởng 100% phí dịch vụ liên quan đến sinh đẻ nằm trong danh mục được hưởng của thẻ bảo hiểm y tế. Điều này có nghĩa là thai phụ chỉ cần thanh toán những khoản chi phí khác không nằm trong danh mục được hưởng của thẻ bảo hiểm y tế.
Các trường hợp được hưởng 100% quyền lợi từ bảo hiểm y tế khi sinh mổ bao gồm: sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ của quân đội; người đang được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội; người thuộc diện hộ nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế đặc biệt khó khăn, người sống tại các đảo, huyện đảo; thai phụ là vợ của liệt sĩ đã hy sinh; người đã gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên. Bên cạnh đó, trường hợp số tiền người đó chi trả chi phí khám bệnh chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở cũng sẽ được hưởng 100% quyền lợi từ bảo hiểm y tế khi sinh mổ.
3. Quy định về chi phí sinh mổ trái tuyến có bảo hiểm
Trong trường hợp phụ nữ mang thai có thẻ bảo hiểm y tế, nếu muốn tận dụng lợi ích tối đa từ bảo hiểm, họ nên khám bệnh và sinh con tại các cơ sở y tế đúng tuyến đã đăng ký ban đầu. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, phụ nữ có thể bị buộc phải sinh con ở các cơ sở y tế không phải là tuyến đúng ban đầu. Vậy chi phí sinh mổ trái tuyến có đắt không? Nếu phụ nữ sinh con trái tuyến nhưng vẫn có bảo hiểm y tế và xin được giấy chuyển viện đúng tuyến, bảo hiểm y tế sẽ tiếp tục chi trả 100% cho những khoản phí được quy định trong bảo hiểm y tế. Chỉ trừ những thủ tục không thuộc phạm vi bảo hiểm y tế, gia đình của bệnh nhân mới phải tự trả 100% chi phí này.
Trường hợp phụ nữ sinh con mổ trái tuyến mà không có giấy chuyển viện, có hai tình huống có thể xảy ra:
Tại các bệnh viện tỉnh:
- Trước ngày 1-1-2021, phụ nữ sinh con mổ trái tuyến nhưng có được bảo hiểm y tế chỉ được hoàn trả 60% chi phí viện phí. Cụ thể, nếu phụ nữ không có giấy chuyển viện đúng tuyến, bảo hiểm y tế sẽ trả 60% chi phí viện phí.
- Từ ngày 1-1-2021, theo quy định mới, phụ nữ sinh con mổ trái tuyến có bảo hiểm vẫn được hoàn trả 100% chi phí viện phí bằng bảo hiểm y tế. Thậm chí, ngay cả khi phải điều trị nội trú, bạn cũng có thể yên tâm vì bảo hiểm y tế sẽ chi trả 100% cho bạn.
Tại các bệnh viện trung ương:
- Nếu phụ nữ sinh con mổ trái tuyến nhưng không có giấy chuyển viện đúng tuyến, chi phí sinh mổ có bảo hiểm sẽ được bảo hiểm chi trả ở mức 40%. Do đó, bạn sẽ phải tự trả 60% chi phí này. Điều khuyến nghị là bạn nên chuẩn bị đầy đủ giấy tờ chuyển viện đúng tuyến để giảm thiểu chi phí khám chữa bệnh.
Ví dụ, chi phí sinh mổ tại một bệnh viện trung ương là 5.000.000 đồng. Trong đó, chi phí bảo hiểm sẽ chi trả là 4.500.000 đồng và 500.000 đồng là chi phí khác (không được bảo hiểm chi trả). Khi đó, chi phí sinh mổ có bảo hiểm cụ thể được tính như sau:
Sản phụ sinh mổ trái tuyến (không có giấy chuyển):
- Bảo hiểm y tế chi trả: 4.500.000 x 80% x 40% = 1.440.000 đồng
- Số tiền gia đình phụ nữ phải trả: 5.000.000 - 1.440.000 = 3.560.000- Sản phụ sinh mổ có bảo hiểm đúng tuyến (hoặc trái tuyến nhưng có giấy chuyển viện):
- Bảo hiểm chi trả: 4.500.000 x 80% x 100% = 3.600.000 đồng
- Số tiền gia đình phụ nữ phải trả: 5.000.000 - 3.600.000 = 1.400.000 đồng
Như vậy, chi phí sinh mổ trái tuyến có bảo hiểm sẽ phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể và thời điểm áp dụng quy định của bảo hiểm y tế. Để tránh mất công và tiền bạc không cần thiết, phụ nữ mang thai nên luôn cố gắng sinh con tại các cơ sở y tế đúng tuyến đã đăng ký ban đầu và chuẩn bị đầy đủ giấy tờ chuyển viện nếu cần thiết. Điều này sẽ giúp giảm thiểu chi phí phát sinh và đảm bảo nhận được lợi ích bảo hiểm y tế tối đa.
Nếu quý khách có bất kỳ câu hỏi, thắc mắc hoặc vướng mắc nào liên quan đến nội dung của bài viết hoặc các vấn đề pháp lý, chúng tôi rất mong nhận được phản hồi từ quý khách. Để đảm bảo quyền lợi và sự hỗ trợ tốt nhất cho quý khách, chúng tôi cung cấp các kênh liên lạc trực tiếp như hotline: 1900.868644 hoặc qua email: luathoanhut.vn@gmail.com. Luật Hòa Nhựt luôn đề cao sự hài lòng của khách hàng và cam kết cung cấp dịch vụ chất lượng. Chúng tôi tin rằng việc luôn lắng nghe phản hồi và giải quyết mọi vấn đề của quý khách là điều quan trọng nhằm xây dựng một mối quan hệ tin tưởng và bền vững.