1. Khi nào thì phải báo giảm người lao động nghỉ ốm đau theo quy định?
Trong trường hợp không may mắc phải bệnh đòi hỏi điều trị kéo dài, người lao động (NLĐ) đang tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH) bắt buộc sẽ có khả năng được hưởng chế độ ốm đau dài ngày. Theo Điều 26 của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục cần chữa trị dài ngày theo quy định của Bộ Y tế sẽ được hưởng chế độ ốm đau theo các điều sau đây:
- Thời gian nghỉ ốm đau tối đa là 180 ngày, bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết và ngày nghỉ hằng tuần;
- Nếu vượt quá thời hạn nghỉ ốm đau tối đa như quy định ở điểm a, nhưng người lao động vẫn tiếp tục điều trị, họ sẽ được hưởng chế độ ốm đau với mức hưởng thấp hơn, nhưng thời gian hưởng tối đa sẽ bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.
Thời gian nghỉ ốm đau cho người lao động, theo quy định tại điểm đ của khoản 1 Điều 2 của Luật này, phụ thuộc vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
Như vậy, thời gian nghỉ ốm đau dài ngày của người lao động sẽ không vượt quá 180 ngày trong một năm. Trong trường hợp tiếp tục điều trị sau thời gian nghỉ ốm đau tối đa, người lao động sẽ tiếp tục được nghỉ, nhưng mức hưởng chế độ ốm đau sẽ giảm đi.
Theo quy định tại khoản 5 của Điều 42 trong Quyết định số 595/QĐ-BHXH, năm 2017, người lao động sẽ được miễn đóng các khoản BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN trong trường hợp nghỉ việc vì ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong một tháng, theo quy định của pháp luật về Bảo hiểm Xã hội. Tuy nhiên, người lao động vẫn được hưởng quyền lợi Bảo hiểm Y tế trong thời gian này.
Do đó, theo quy định nêu trên, khi người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về Bảo hiểm Xã hội, doanh nghiệp và người lao động sẽ được miễn đóng BHXH, BHYT, BHTNLĐ, BNN. Trong trường hợp người lao động không thuộc đối tượng tham gia đóng BHXH, doanh nghiệp cần thực hiện thủ tục báo giảm lao động với cơ quan BHXH.
Về tình huống cụ thể khi người lao động gặp sự cố đột quỵ, để xác định việc báo giảm lao động, công ty cần kiểm tra số ngày nghỉ của người lao động trong tháng. Nếu số ngày nghỉ chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên, công ty sẽ phải thông báo giảm lao động đó để không phải đóng các khoản BHXH, BHYT, BHTNLĐ, BNN.
Hơn nữa, trong trường hợp đột quỵ, theo quy định của Danh mục chữa trị dài ngày, mã bệnh I64 được xem xét là một trong các bệnh chữa trị dài ngày. Do đó, nếu người lao động bị đột quỵ được xác định có mã bệnh I64, công ty sẽ thực hiện báo giảm lao động theo phương án chế độ ốm đau dài ngày.
2. Nghỉ ốm đau dài ngày thì có tiếp tục được hưởng BHYT hay không?
Theo quy định tại khoản 5 của Điều 42 trong Quyết định 595/QĐ-BHXH, khi nghỉ chế độ ốm đau kéo dài, người lao động vẫn có quyền hưởng các đặc quyền của Bảo hiểm Y tế (BHYT), ngay cả khi họ không đóng bảo hiểm này.
Theo Điều 22 của Luật Bảo hiểm Y tế năm 2008, được sửa đổi và bổ sung vào năm 2014, khi điều trị hoặc khám bệnh trong thời kỳ nghỉ chế độ ốm đau kéo dài, người lao động sẽ nhận được thanh toán chi phí từ Quỹ Bảo hiểm Y tế như sau:
- Đối với việc khám, chữa bệnh tại tuyến xã: Chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã sẽ được thanh toán 100% từ Quỹ BHYT.
- Trong trường hợp chi phí/lần khám hoặc điều trị thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tức thấp hơn 223.500 đồng/lần), người lao động sẽ được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi thanh toán của BHYT.
- Đối với những người đã đóng BHYT liên tục trong 05 năm và đã chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm với số tiền lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, họ sẽ được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi thanh toán của BHYT.
- Trong trường hợp khám, chữa bệnh khác, Quỹ BHYT sẽ thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi thanh toán của BHYT.
Đối với việc khám, chữa bệnh trái tuyến, chi phí điều trị nội trú sẽ được thanh toán 32% khi khám, chữa bệnh ở bệnh viện tuyến trung ương, và 80% khi khám, chữa bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh hoặc huyện.
3. Bị ốm đau dài ngày có phải đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế mới hay không?
Theo quy định tại khoản 5 của Điều 42 trong Quyết định số 595/QĐ-BHXH, năm 2017, về vấn đề nghỉ ốm, người lao động được quy định như sau: Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về Bảo hiểm Xã hội sẽ không phải đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.
Do đó, pháp luật quy định rằng người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng sẽ không phải đóng bảo hiểm, nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.
Đồng thời, dựa trên quy định tại khoản 73 của Điều 1 trong Quyết định số 505/QĐ-BHXH năm 2020, quy định như sau: Người lao động nghỉ ốm đau dài ngày hoặc nghỉ hưởng chế độ hưu trí, thẻ BHYT đã cấp tiếp tục được sử dụng đến hết tháng đơn vị báo giảm. Thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng từ ngày đầu của tháng kế tiếp của tháng báo giảm.
Do đó, đối với người lao động bị bệnh và nghỉ ốm đau dài ngày, họ sẽ tiếp tục sử dụng thẻ BHYT đã được cấp đến hết tháng đơn vị báo giảm. Sau đó, họ sẽ được cấp thẻ BHYT mới, có giá trị sử dụng từ ngày đầu của tháng tiếp theo sau tháng báo giảm.
Vì vậy, trong trường hợp bạn báo giảm người lao động bị ốm đau dài ngày, thẻ BHYT mang mã Doanh nghiệp của người lao động này chỉ sẽ có hiệu lực đến hết tháng công ty thực hiện thủ tục báo giảm. Từ tháng tiếp theo, nếu người lao động vẫn nghỉ ốm đau dài ngày, cơ quan BHXH sẽ cấp thẻ BHYT mới theo mã ốm đau cho người lao động.
4. Quy định về hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau cho người lao động
Theo quy định của Điều 4 Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019, các điều kiện cần thiết để xử lý chế độ ốm đau cho người lao động được mô tả như sau:
* Trường hợp điều trị nội trú:
- Cung cấp bản sao giấy ra viện của người lao động hoặc con dưới 7 tuổi. Nếu người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, thì giấy báo tử sẽ thay thế; nếu giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện, cần bổ sung giấy tờ của cơ sở khám, chữa bệnh để xác định thời gian vào viện.
- Trong trường hợp chuyển tuyến khám bệnh hoặc chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú, cần kèm theo bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.
* Trường hợp điều trị ngoại trú:
Yêu cầu giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính). Trong trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con, giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người được coi là bản sao. Hoặc có thể cung cấp giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho việc nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.
Do đó, để xử lý chế độ ốm đau cho người lao động, bạn cần chuẩn bị các giấy tờ sau:
- Lập hồ sơ theo mẫu 01B-HSB.
- Giấy ra viện khi điều trị nội trú kèm theo giấy chuyển tuyến (nếu có).
- Trong trường hợp điều trị ngoại trú, cần có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính).
Trên đây là toàn bộ nội dung bài viết của Luật Hòa Nhựt về vấn đề: Bị ốm đau dài ngày có phải đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế mới? Luật Hòa Nhựt xin tiếp nhận yêu cầu tư vấn về pháp luật của quý khách hàng qua số hotline: 1900.868644 hoặc email: [email protected]. Xin trân trọng cảm ơn quý bạn đọc đã quan tâm theo dõi!
