1. Thực hiện theo chỉ đạo tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Bộ Y tế vừa phát hành Công văn số 5137/BYT-BH nhằm hướng dẫn việc thực hiện tạm ứng và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế (KCB BHYT). Trong đó, để đảm bảo quá trình này diễn ra đúng tiến độ, Bộ Y tế đề xuất các Sở Y tế, Bệnh viện và Viện có giường bệnh thực hiện các biện pháp sau đây:
- Hướng dẫn cơ sở KCB tự tính toán quỹ và xác định tổng chi phí thanh toán đa tuyến, hiểu rõ các khoản chi phát sinh trong quá trình thanh quyết toán, đây sẽ là cơ sở để giải trình nguyên nhân tăng hoặc giảm chi phí KCB BHYT tại cơ sở đó. Cơ sở KCB cần thực hiện phân tích kỹ lưỡng để hiểu rõ nguyên nhân tạo ra các khoản chi phát sinh trong quá trình thanh quyết toán. Điều này bao gồm việc xác định các yếu tố gây ra sự tăng hoặc giảm chi phí KCB BHYT, như sự gia tăng hoặc giảm sự sử dụng dịch vụ, thay đổi trong giá cả hay chính sách bảo hiểm y tế. Giải trình và điều chỉnh: Dựa trên việc hiểu rõ các khoản chi phát sinh, cơ sở KCB cần có các biện pháp điều chỉnh phù hợp để giảm thiểu chi phí không cần thiết và tối ưu hóa việc sử dụng nguồn lực. Đồng thời, họ cần có khả năng giải trình và báo cáo cho các cơ quan quản lý về các biện pháp điều chỉnh này.
- Khẩn trương gửi dữ liệu về KCB BHYT tới cổng thông tin của Bộ Y tế và hệ thống thông tin giám định của BHXH để hỗ trợ công tác quản lý dữ liệu, giám định, tạm ứng và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT. Bằng cách gửi dữ liệu vào các hệ thống chính thức của Bộ Y tế và BHXH, có thể tăng cường quản lý dữ liệu về KCB BHYT, đảm bảo tính chính xác và đồng nhất của thông tin. Dữ liệu được gửi đến hệ thống thông tin giám định của BHXH có thể hỗ trợ quy trình giám định các chi phí liên quan đến KCB BHYT, giúp xác định mức chi trả hợp lý và tránh tình trạng chi phí không đúng mức. Dữ liệu chính xác và đầy đủ sẽ giúp tối ưu hóa quy trình tạm ứng và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, giảm thiểu thời gian và công sức cần thiết cho các bước này. Việc gửi dữ liệu vào các hệ thống chính thức của Bộ Y tế và BHXH cũng có thể nâng cao minh bạch trong việc quản lý và sử dụng nguồn lực trong lĩnh vực KCB BHYT, đồng thời giúp đảm bảo tuân thủ các quy định và hướng dẫn liên quan.
- Điều chỉnh các quy định và quy trình chuyên môn trong việc chẩn đoán và điều trị để ngăn chặn tình trạng lạm dụng và sử dụng dịch vụ KCB BHYT không đúng mức cần thiết. Hợp tác chặt chẽ với cơ quan BHXH là cực kỳ quan trọng để đảm bảo sự thông suốt và hiệu quả trong quá trình thực hiện KCB BHYT, đồng thời giúp giải quyết mọi vấn đề phát sinh một cách kịp thời và hiệu quả.. Trong trường hợp không thống nhất được giải pháp giữa cơ quan y tế và BHXH, các vấn đề nghiêm trọng hoặc không thể giải quyết được nên được báo cáo đến Bộ Y tế để được hỗ trợ và giải quyết.
2. Quy định về tạm ứng chi phí khám chữa bệnh
Quy trình tạm ứng kinh phí từ tổ chức bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám và chữa bệnh theo bảo hiểm y tế được thực hiện định kỳ như sau:
- Trong vòng 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước từ cơ sở khám bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng một lần 80% chi phí khám và chữa bệnh theo bảo hiểm y tế dựa trên báo cáo quyết toán quý trước từ cơ sở đó. Dựa trên báo cáo quyết toán, tổ chức bảo hiểm y tế tính toán số tiền tạm ứng cần chi trả cho cơ sở khám bệnh trong quý tiếp theo. Thông thường, tổ chức bảo hiểm y tế sẽ tạm ứng 80% tổng số tiền chi phí đã được thanh toán trong quý trước. Chuyển tiền tạm ứng cho cơ sở khám bệnh: Sau khi xác định số tiền tạm ứng, tổ chức bảo hiểm y tế sẽ chuyển khoản hoặc thanh toán số tiền tạm ứng này cho cơ sở khám bệnh, giúp cơ sở này có thêm nguồn lực để tiếp tục cung cấp dịch vụ y tế cho người bệnh. Quá trình tạm ứng chi phí khám và chữa bệnh này giúp cơ sở khám bệnh có thêm nguồn lực tài chính để duy trì hoạt động trong quý tiếp theo, đồng thời cũng đảm bảo tính liên tục và ổn định trong việc cung cấp dịch vụ y tế cho người bệnh.
- Đối với các cơ sở khám và chữa bệnh ký hợp đồng lần đầu và được đăng ký vào hệ thống bảo hiểm y tế, sẽ được tạm ứng 80% nguồn kinh phí sử dụng tại cơ sở đó theo thông báo ban đầu từ tổ chức bảo hiểm y tế. Trong trường hợp không có đăng ký ban đầu, dựa trên số liệu chi phí khám và chữa bệnh trong tháng đầu tiên của hợp đồng, tổ chức bảo hiểm y tế sẽ ước lượng và tạm ứng 80% kinh phí khám và chữa bệnh theo bảo hiểm y tế trong quý tiếp theo.
- Nếu kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám và chữa bệnh theo bảo hiểm y tế trên địa bàn một tỉnh vượt quá nguồn kinh phí sử dụng trong quý, tổ chức bảo hiểm y tế của tỉnh hoặc thành phố trực thuộc trung ương sẽ báo cáo với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để yêu cầu bổ sung nguồn kinh phí. BHXH sẽ tiến hành xem xét yêu cầu bổ sung nguồn kinh phí từ tổ chức bảo hiểm y tế và ra quyết định về việc cung cấp nguồn kinh phí bổ sung dựa trên tình hình tài chính và nhu cầu thực tế của từng địa phương. Nếu được chấp nhận, BHXH sẽ cung cấp nguồn kinh phí bổ sung cho tổ chức bảo hiểm y tế của tỉnh hoặc thành phố trực thuộc trung ương để hỗ trợ việc thanh toán chi phí khám và chữa bệnh cho các cơ sở y tế. Quy trình này giúp đảm bảo rằng các cơ sở khám và chữa bệnh theo bảo hiểm y tế có đủ nguồn lực để tiếp tục cung cấp dịch vụ y tế cho người dân, đồng thời cũng giúp điều chỉnh nguồn lực kinh phí theo nhu cầu thực tế của từng địa phương.
3. Quy trình thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh
Quy trình thanh toán và quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:
- Trước ngày 15 của mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế gửi tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám và chữa bệnh của tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế. Trước ngày 15 của mỗi quý, họ cũng gửi báo cáo quyết toán chi phí khám và chữa bệnh của quý trước. Quy trình này giúp đảm bảo rằng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể nhận được thanh toán kịp thời và đúng mức cho các dịch vụ y tế mà họ cung cấp, đồng thời cũng tạo ra sự minh bạch và tính chính xác trong quản lý tài chính và thống kê cho cả hai bên.
- Từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có 30 ngày để thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám và chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở đó, bao gồm cả chi phí thực tế và mức hưởng bảo hiểm y tế. Quy trình này giúp đảm bảo tính chính xác và minh bạch trong quá trình thanh toán chi phí khám và chữa bệnh theo bảo hiểm y tế, đồng thời cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thông tin cần thiết để quản lý tài chính và hoạt động của mình.
- Trong vòng 10 ngày từ ngày thông báo số quyết toán, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám và chữa bệnh với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Quyết toán năm về quỹ bảo hiểm y tế và thanh toán kinh phí chưa sử dụng (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải hoàn thành trước ngày 1 tháng 10 của năm sau.
- Trong vòng 40 ngày từ ngày nhận đủ hồ sơ thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 31 Khoản 2 của Luật bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám và chữa bệnh trực tiếp cho những người này.
Nếu có bất cứ vấn đề pháp lý nào cần hỗ trợ, vui lòng liên hệ tới bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua số điện thoại: 1900.868644 hoặc gửi yêu cầu qua địa chỉ email: [email protected]. Trân trọng!
