1. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Theo khoản 18 Điều 1 của dự thảo sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế, quy định về việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế được mô tả như sau:
- Dựa trên tình trạng sức khỏe và yêu cầu chuyên môn, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu được bảo hiểm y tế y học gia đình có trách nhiệm chuyển người bệnh đến các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác ở cùng cấp hoặc cấp cao hơn hoặc thấp hơn phù hợp với tình trạng bệnh và phạm vi hoạt động chuyên môn của mình. Điều này ám chỉ rằng, dựa trên đánh giá về tình trạng bệnh và yêu cầu chuyên môn, các cơ sở y tế gia đình có trách nhiệm hướng dẫn bệnh nhân đến các cơ sở khám chữa bệnh phù hợp nhất. Điều này có thể bao gồm việc chuyển bệnh nhân đến các cơ sở cấp cao hơn để tiếp tục điều trị nếu cần, hoặc chuyển đến các cơ sở cấp thấp hơn nếu bệnh nhân không cần điều trị tại cấp độ cao nhất.
- Trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không có khả năng thực hiện dịch vụ kỹ thuật, không đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, thiết bị y tế hoặc vượt quá năng lực chuyên môn, họ phải chuyển người bệnh đến các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có đủ năng lực và phù hợp với tình trạng bệnh. Quy định này nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc đảm bảo rằng bệnh nhân nhận được điều trị và chăm sóc chất lượng cao và phù hợp nhất với tình trạng bệnh của họ. Bằng cách chuyển hướng bệnh nhân đến các cơ sở khám bệnh và chữa bệnh khác có đủ năng lực và tài nguyên, đảm bảo rằng họ không bị gián đoạn trong quá trình điều trị và có cơ hội tốt nhất để phục hồi.
- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đáp ứng được nhu cầu của người bệnh, họ có thể tự đến các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác phù hợp với tình trạng bệnh. Điều này cho phép bệnh nhân tự quyết định và kiểm soát quy trình điều trị của mình, đồng thời tăng cơ hội để đảm bảo họ nhận được chăm sóc và điều trị tốt nhất.
- Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cao hơn có thể chuyển người bệnh đã ổn định nhưng cần tiếp tục theo dõi hoặc điều trị nội trú về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp thấp hơn trong trường hợp quá tải hoặc theo yêu cầu của người bệnh, hoặc trong trường hợp cần điều trị dài ngày; người bệnh cũng có thể được chuyển về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu để quản lý và theo dõi các bệnh mạn tính. Quy định này nhấn mạnh sự linh hoạt và tính toàn diện trong việc quản lý và điều trị bệnh nhân, nhằm đảm bảo rằng họ nhận được chăm sóc sức khỏe tốt nhất dựa trên tình trạng bệnh và nhu cầu cá nhân.
Từ những quy định này, có thể thấy rằng khái niệm "chuyển tuyến" như quy định tại Điều 27 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 đã được thay thế bằng việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế thông qua việc chuyển cấp chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Trách nhiệm của Bộ y tế và bảo hiểm y tế có gì thay đổi?
Dựa trên Điều 6 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 (đã được điều chỉnh, bổ sung bởi khoản 3 của Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, với cụm từ bị loại bỏ bởi điểm đ của Điều 30 Luật sửa đổi, bổ sung một số Điều của 37 Luật liên quan đến quy hoạch năm 2018), nhiệm vụ của Bộ Y tế liên quan đến bảo hiểm y tế được xác định như sau:
Chủ trì, phối hợp với các bộ, cơ quan ngang bộ, tổ chức liên quan thực hiện các nhiệm vụ sau: Xây dựng chính sách và pháp luật về bảo hiểm y tế, tổ chức hệ thống y tế, tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế, và nguồn tài chính phục vụ việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân dựa trên bảo hiểm y tế toàn dân; Lập kế hoạch tổng thể phát triển bảo hiểm y tế. Ban hành quy định và hướng dẫn về khám và điều trị bệnh, cũng như chuyển cấp chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Đề xuất các giải pháp đảm bảo cân đối quỹ bảo hiểm y tế; Tuyên truyền và phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế; Chỉ đạo và hướng dẫn triển khai chế độ bảo hiểm y tế; Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế; Theo dõi, đánh giá và tổng kết các hoạt động trong lĩnh vực bảo hiểm y tế; Tổ chức nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về bảo hiểm y tế. Ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
Tuy nhiên, theo dự thảo sửa đổi của Luật Bảo hiểm y tế, cụm từ "chuyển tuyến liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế" tại khoản 3 của Điều 6 sẽ được thay thế bằng "chuyển cấp chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế". Điều này cho thấy, theo đề xuất trong dự thảo, việc chuyển cấp chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là một trong các trách nhiệm của Bộ Y tế về bảo hiểm y tế.
3. Mức hưởng bảo hiểm y tế hiện nay như thế nào?
Dựa trên Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế 2008, đã được điều chỉnh bởi Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, quy định về chi phí khám và chữa bệnh mà người có thẻ Bảo hiểm y tế được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng, với các mức hưởng như sau:
- Mức 100% chi phí khám bệnh và chữa bệnh được áp dụng đối với: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang làm việc trong lực lượng công an nhân dân, học viên của công an nhân dân; nhân viên công an làm công việc cơ yếu như quân nhân; học viên cơ yếu tại các trường quân đội, công an; Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người nhận trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số ở khu vực khó khăn kinh tế - xã hội; người ở vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người ở đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng như cha, mẹ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ. Chi phí khám và chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của nhóm đối tượng trên sẽ được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho họ. Trong trường hợp kinh phí này không đủ, ngân sách nhà nước sẽ bảo đảm.
- Chi phí khám và chữa bệnh ở tuyến xã sẽ được thanh toán 100% cho mỗi lần khám bệnh hoặc chữa bệnh, với mức chi phí thấp hơn so với quy định của Chính phủ.
- Chi phí khám và chữa bệnh sẽ được thanh toán 100% cho người bệnh đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục trong 5 năm trở lên và đã chi trả tổng chi phí khám và chữa bệnh trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự điều trị ngoài tuyến.
- Đối với các đối tượng khác, chi phí khám và chữa bệnh sẽ được thanh toán ở mức 95% cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng và thân nhân của người có công với cách mạng trừ trường hợp thân nhân của liệt sỹ; người thuộc hộ gia đình cận nghèo. Còn lại, chi phí sẽ được thanh toán ở mức 80% đối với các đối tượng khác.
Trong trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT, quyền lợi BHYT sẽ được hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. Nếu không có thay đổi nào, dự thảo sửa đổi của Luật Bảo hiểm y tế sẽ có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2025.
Nếu có bất cứ vấn đề pháp lý nào cần hỗ trợ, vui lòng liên hệ tới bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua số điện thoại: 1900.868644 hoặc gửi yêu cầu qua địa chỉ email: [email protected]. Trân trọng!
