1. Bảo hiểm y tế là gì?
Bảo hiểm y tế (BHYT) là loại bảo hiểm chi trả cho các chi phí khám, chữa bệnh (KCB) của một người. Trong trường hợp người tham gia BHYT có phát sinh các vấn đề về sức khỏe mà đến các tuyến bệnh viện được đăng ký trên thẻ BHYT thì khi đến đó sẽ được chi trả tiền thuốc cũng như viện phí phần nào đó.
Tuy nhiên, không phải lúc nào người điều trị cũng có thể đến được các bệnh viện đúng tuyến đã đăng ký trên bảo hiểm. Vậy, trường hợp điều trị bệnh không đúng tuyến có được BHYT thanh toán?
2. Hướng dẫn cách sử dụng bảo hiểm y tế trái tuyến nhanh chóng
Trong một số trường hợp, người tham gia BHYT có thể lựa chọn khám chữa bệnh tại một địa điểm khác với địa chỉ đã đăng ký ban đầu. Điều này có thể xảy ra khi người đó cần tiếp cận dịch vụ y tế trong tình huống khẩn cấp, hoặc khi họ đang ở một địa phương khác và cần được khám bệnh ngay tại nơi ở hiện tại.
Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế như sau:
– Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 điều này:
+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
– Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 điều này.
Các trường hợp không được hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh trái tuyến
Mặc dù việc BHYT trái tuyến có thể cung cấp sự linh hoạt trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, nhưng cần tuân theo các quy định và hướng dẫn của Bộ Y tế để đảm bảo rằng việc khám chữa bệnh vẫn được thực hiện đúng quy trình và tại các cơ sở y tế có đủ chuyên môn để đảm nhận dịch vụ cần thiết.
Theo Điều 22 và Điều 23 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi năm 2014, những trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến sau đây sẽ không được quỹ BHYT hỗ trợ một phần chi phí:
– Đi khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
– Người bệnh điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
– Đi khám sức khỏe.
– Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
– Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ mắt, trừ trẻ dưới 6 tuổi.
– Người bệnh cần sử dụng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính,…).
– Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
– Khám, chữa bệnh nghiện ma túy, rượu hoặc chất gây nghiện khác.
– Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần.- Trường hợp tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
3. Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Khi đi khám bảo hiểm trái tuyến hoặc vượt tuyến người tham gia vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT được quy định cụ thể căn cứ theo Khoản 3, Điều 22, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2014. Cụ thể: "Trong trường hợp người có thẻ BHYT khi tự đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng"
Mức hưởng trong trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến & vượt tuyến
3.1 Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến
Người tham gia khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến từ 1/1/2021, sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ như sau:
+ Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương trong phạm vi đối tượng tham gia.
+ Hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến Huyện và tuyến Tỉnh (áp dụng từ 1/1/2021).
3.2 Khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng BHYT đúng tuyến
Trong trường hợp đặc biệt người tham gia BHYT khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn nhận được mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như đúng tuyến gồm các trường hợp sau:
| STT | Nội dung |
| 1 | Người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương. |
| 2 | Người tham gia BHYT điều trị nội trú khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước từ ngày 01/01/2021. |
| 3 | Người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh. |
3. Đối tượng được hưởng BHYT đúng tuyến dù khám chữa bệnh trái tuyến
- Căn cứ theo quy định tại Điều 22, Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung 2014) gồm các đối tượng và mức hưởng cụ thể như sau:
+ Đối tượng thuộc lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân của anh hùng liệt sĩ, hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống ở nơi có điều kiện khó khăn. Mức hưởng là 100% chi phí KCB.
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, bệnh nhân thuộc hộ cận nghèo, thân nhân của các anh hùng liệt sĩ. Mức hưởng là 95% chi phí KCB.
=> Chú ý: Trường hợp người tham gia KCB BHYT cùng lúc thuộc nhiều nhóm đối tượng hưởng BHYT thì sẽ được mức hưởng theo nhóm đối tượng có quyền lợi cao nhất.
4. Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến không được hưởng BHYT
Người tham gia BHYT thuộc trường hợp khám bệnh trái tuyến nhưng không được hưởng BHYT được Quy định tại Điều 23, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 và Khoản 16 Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:
| STT | Nội dung |
| 1 | Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả. |
| 2 | Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng. |
| 3 | Khám sức khỏe. |
| 4 | Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị. |
| 5 | Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ. |
| 6 | Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ. |
| 7 | Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi. |
| 8 | Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. |
| 9 | Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác. |
| 10 | Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa. |
| 11 | Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần. |
| 12 | Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học. |
Như vậy, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh thuộc 1 trong 12 trường hợp trên sẽ không được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị dù là khám bệnh trái tuyến hay đúng tuyến.
Trên đây là nội dung tư vấn về: "Hướng dẫn cách sử dụng bảo hiểm y tế trái tuyến nhanh chóng" trường hợp còn điều gì thắc mắc vui lòng gọi 1900.868644 hoặc gửi qua email [email protected] để được hỗ trợ giải đáp thắc mắc
