1. Mách bạn những người được hoàn trả tiền đóng bảo hiểm y tế
Theo quy định tại Điều 20, Khoản 1 của Văn bản hợp nhất 2089/VBHN-BHXH, việc hoàn trả tiền đóng BHYT được áp dụng cho những người đang tham gia BHYT theo đối tượng được quy định tại Khoản 4 và Khoản 5 của Điều 17. Điều này nhằm đảm bảo quyền lợi và sự công bằng trong việc hoàn trả tiền đóng BHYT.
Trước hết, người tham gia BHYT được cấp thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới và hiện đang được hưởng giá trị sử dụng của thẻ đã cấp trước đó sẽ được hoàn trả tiền đóng BHYT. Trường hợp này áp dụng cho những trường hợp mà người tham gia BHYT đã được chuyển từ một nhóm đối tượng khác sang nhóm đối tượng mới theo quy định tại Điều 12 Luật BHYT. Việc hoàn trả tiền đóng BHYT cho nhóm đối tượng mới này nhằm đảm bảo rằng họ không phải tiếp tục đóng các khoản phí BHYT mà đã được giảm giá trị sử dụng thẻ.
Thứ hai, người tham gia BHYT cũng có quyền được hưởng hỗ trợ tài chính từ ngân sách nhà nước. Trong trường hợp ngân sách nhà nước điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng BHYT, người tham gia BHYT sẽ được hoàn trả tiền đóng BHYT theo mức hỗ trợ mới này. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc hỗ trợ người tham gia BHYT đảm bảo khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế và giảm bớt gánh nặng tài chính đối với họ.
Cuối cùng, trong trường hợp người tham gia BHYT bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng, tiền đóng BHYT sẽ được hoàn trả. Điều này đảm bảo rằng không có sự lãng phí tài nguyên và bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và gia đình họ.
Theo quy định tại Văn bản hợp nhất 2089/VBHN-BHXH, các đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Khoản 4 và Khoản 5 của Điều 17 liên quan đến Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thi hành. Chi tiết như sau:
* Đầu tiên, nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng bao gồm các trường hợp sau:
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo: Những người này có điều kiện kinh tế khó khăn và thuộc hộ gia đình được xác định là cận nghèo theo quy định của pháp luật. Điều này nhằm đảm bảo rằng những người có điều kiện kinh tế đặc biệt khó khăn nhưng không thuộc trường hợp quy định tại Điểm 3.7 Khoản 3 Điều 12 cũng được hưởng sự hỗ trợ tài chính để đóng BHYT.
- Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân, bao gồm cả sinh viên hệ dân sự đang học tập tại các trường Công an nhân dân. Đây là những đối tượng trẻ tuổi, đang trong quá trình học tập và phát triển. Việc hỗ trợ mức đóng BHYT cho họ giúp đảm bảo rằng họ có quyền tiếp cận chăm sóc sức khỏe và không bị gánh nặng tài chính quá lớn.
- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình. Đây là những người làm việc trong lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp, và có mức sống trung bình. Việc hỗ trợ mức đóng BHYT cho họ giúp đảm bảo rằng họ có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và không gánh nặng tài chính quá lớn.
Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình bao gồm các trường hợp sau:
- Toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2, 3 và 4 của Điều 12 và người đã khai báo tạm vắng. Điều này có nghĩa là tất cả những người được ghi tên trong sổ hộ khẩu đều tham gia BHYT, trừ những trường hợp đã được quy định tại Điều 12.
- Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2, 3 và 4 của Điều 12. Điều này áp dụng cho những người có tạm trú tại một địa điểm khác và có tên trong sổ tạm trú, trừ những trường hợp đã được quy định tại Điều 12.
- Các đối tượng sau đây được tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình: Những người có chức sắc, chức việc cao cấp như các quan chức chính phủ, cán bộ quân đội, cán bộ công an, cán bộ đảng, nhà tu hành. Điều này đảm bảo rằng những người có vị trí quan trọng trong xã hội và những người theo đạo có thể tiếp cận dịch vụ y tế một cách thuận lợi; Những người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế. Điều này đảm bảo rằng những người sống trong cơ sở bảo trợ xã hội cũng có quyền tiếp cận chăm sóc sức khỏe mà không gánh nặng tài chính quá lớn.
Tóm lại, có hai nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình. Đối tượng đầu tiên là toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và sổ tạm trú, trừ những trường hợp quy định tại Điều 12. Đối tượng thứ hai gồm các chức sắc, chức việc cao cấp và những người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội mà không được hỗ trợ đóng BHYT từ ngân sách nhà nước. Ngoài ra, cũng có hai đối tượng có thể được hoàn trả tiền BHYT đã đóng khi tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm đối tượng được hỗ trợ một phần mức đóng từ ngân sách nhà nước và đối tượng tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình.
2. Muốn được thanh toán 100% BHYT cần đáp ứng nhứng điều kiện nào năm 2023
Theo quy định tại Điểm d và Điểm đ, Khoản 1, Điều 14 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia BHYT đáp ứng các điều kiện sau để được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến:
- Chi phí khám chữa bệnh 1 lần không vượt quá 15% mức lương cơ sở. Điều này có nghĩa là số tiền người bệnh phải trả khi khám chữa bệnh một lần không được vượt quá 15% của mức lương cơ sở.
- Người bệnh đã tham gia BHYT liên tục trong 5 năm trở lên và có tổng số tiền chi trả cho khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Điều này đảm bảo rằng người bệnh đã tích lũy đủ kinh phí và có đóng góp đủ lâu dài vào hệ thống BHYT. Từ ngày 1/7/2023, khi mức lương cơ sở tăng, người bệnh sẽ được thanh toán 100% chi phí BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến nếu chi phí khám chữa bệnh một lần không vượt quá 270.000 đồng (trước đó là 223.500 đồng).
- Người bệnh đã đóng BHYT liên tục trong 5 năm trở lên và có tổng số tiền chi trả cho khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 10,8 triệu đồng (trước đó là 8,94 triệu đồng). Điều này đồng nghĩa với việc người bệnh đã đóng góp một số tiền đáng kể và có khả năng chi trả các chi phí khám chữa bệnh phù hợp.
Tóm lại, theo quy định hiện hành, để được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia BHYT phải đáp ứng các điều kiện về giới hạn chi phí khám chữa bệnh và thời gian đóng BHYT liên tục. Từ ngày 1/7/2023, mức lương cơ sở tăng và các ngưỡng chi trả cũng được điều chỉnh tương ứng để đảm bảo quyền lợi của người bệnh.
3. Khám bệnh trái tuyến vẫn hưởng 100% BHYT được áp dụng đối với những trường hợp nào?
- Theo quy định hiện hành, người bệnh khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến. Điều này có nghĩa là quỹ BHYT sẽ chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh trong trường hợp này.
Ngoài ra, mức hưởng trên thẻ BHYT (100%, 95% hoặc 80%) sẽ áp dụng tương ứng cho những người bệnh khi điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên toàn quốc. Điều này đảm bảo rằng người bệnh sẽ nhận được mức thanh toán phù hợp với quyền lợi của họ.
- Trong trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh và phải điều trị nội trú tại đó, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến trên thẻ BHYT.
Tương ứng với mức hưởng trên thẻ BHYT là 100% hay 95% hay 80% thì người bệnh khi điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí điều trị nội trú.
- Những người thuộc thành phần dân tộc thiểu số, hộ nghèo hoặc sinh sống tại những vùng kinh tế khó khăn, khu vực huyện đảo xa xôi mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
- Những người thuộc trường hợp dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh cũng sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
- Những người thuộc diện dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT thì khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương, cũng sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
- Những người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
Vui lòng liên hệ 1900.868644 hoặc [email protected]
