Quy định về chương trình bồi dưỡng nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế

1. Quy định về chương trình bồi dưỡng nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế 

Theo quy định tại Quyết định 1753/QĐ-BHXH năm 2023 có quy định về chương trình bồi dưỡng nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế: 

- Mục tiêu chung của chương trình đào tạo là trang bị, cập nhật, củng cố, và bổ sung kiến thức cũng như kỹ năng liên quan đến lĩnh vực y, dược, và nghiệp vụ giám định Bảo hiểm Y tế (BHYT). Chương trình hướng đến việc nâng cao năng lực của viên chức trong việc thực hiện nhiệm vụ giám định BHYT, đặc biệt là tại các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT).

- Mục tiêu cụ thể của chương trình đào tạo bao gồm việc bổ sung kiến thức cho học viên về chỉ định và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn, và hiệu quả. Điều này đặt ra yêu cầu học viên phải hiểu rõ về các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của kháng sinh, đồng thời có khả năng đánh giá rủi ro và lợi ích khi quyết định sử dụng chúng trong điều trị. Đào tạo cũng nhấn mạnh việc cập nhật và củng cố kiến thức về các điều kiện cấp giấy phép hoạt động, các điều kiện ký, thực hiện hợp đồng KCB BHYT và quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT. Học viên sẽ được trang bị kỹ năng và phương pháp nhằm phát hiện bất thường thông qua việc phân tích dữ liệu từ các hoạt động KCB BHYT.

Ngoài ra, chương trình bồi dưỡng cũng tập trung vào việc giáo viên những kiến thức cơ bản về tổ chức kiểm tra, đặc biệt là quá trình thực hiện kết luận kiểm tra. Học viên sẽ được đào tạo về cách thu thập hồ sơ, tài liệu, và dữ liệu cần thiết, đồng thời phát triển khả năng nhận định, phân tích, tổng hợp và giải quyết những hạn chế trong tổ chức giám định BHYT và quá trình kiểm tra. Bổ sung kiến thức về xây dựng và thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu, cùng việc rèn luyện kỹ năng xử lý tình huống phát sinh khi tham gia đấu thầu thuốc là một phần quan trọng của chương trình.

Cuối cùng, chương trình đề ra mục tiêu xây dựng tác phong và thái độ làm việc tự tin cho học viên khi thực hiện nhiệm vụ. Họ sẽ được đào tạo để phát triển bản lĩnh trong xử lý các tình huống khó khăn khi tiến hành kiểm tra tại các cơ sở KCB và tham gia đấu thầu thuốc. Điều này bao gồm việc rèn luyện kỹ năng giao tiếp, quản lý, và định hình tư duy tích cực trong quá trình thực hiện công việc hàng ngày.

2. Phương pháp thiết kế chương trình 

Chương trình đào tạo được thiết kế theo hướng tiếp cận từ tổng quát đến cụ thể và chia thành ba phần chính, bao gồm kiến thức, kỹ năng và kiểm tra - đánh giá, nhằm tối ưu hóa quá trình học và phát triển đầy đủ khả năng cho học viên. Đặc biệt, tỷ lệ phân chia giữa kiến thức và kỹ năng là 70-30, với 70% tập trung vào kiến thức về nghiệp vụ giám định Bảo hiểm Y tế (BHYT), và 30% dành cho kỹ năng chuyên sâu trong công tác giám định và tham gia Hội đồng đấu thầu thuốc.

Trong phần kiến thức (70%), học viên sẽ được trang bị nền tảng lý thuyết về giám định BHYT, bao gồm quy trình và hệ thống giám định, cũng như các nghiên cứu pháp luật và quy định liên quan. Ngoài ra, kiến thức nghiệp vụ giám định BHYT sẽ được truyền đạt thông qua việc hiểu rõ về các loại thuốc, quy trình đánh giá và xác định mức chi trả, cùng với sự nắm bắt diễn biến của các bệnh lý và cơ sở dữ liệu về bệnh lý.

Phần kỹ năng (30%) sẽ tập trung vào công tác giám định và tham gia Hội đồng đấu thầu thuốc. Học viên sẽ có cơ hội thực hành giám định các loại thuốc phổ biến, hướng dẫn cách tham gia quá trình đấu thầu, và phát triển kỹ năng giao tiếp và thuyết trình trong môi trường chuyên nghiệp.

Cuối cùng, quá trình kiểm tra và đánh giá sẽ đảm bảo độ chính xác và hiệu quả của quá trình học. Bài kiểm tra định kỳ và kiểm tra cuối khoá sẽ đánh giá kiến thức của học viên, trong khi các bài giám định thực tế và đánh giá kỹ năng sẽ đảm bảo sự ứng dụng linh hoạt của kiến thức và kỹ năng trong các tình huống thực tế. Điều này sẽ giúp học viên tự tin và thành thạo trong lĩnh vực giám định BHYT và tham gia Hội đồng đấu thầu thuốc.

3. Kết cấu của chương trình theo quy định 

Khối lượng kiến thức được chia thành ba phần chính, mỗi phần tập trung vào khía cạnh cụ thể của nhiệm vụ và kỹ năng giám định Bảo hiểm Y tế (BHYT):

Phần I: Kiến thức (04 chuyên đề)

- Chuyên đề 1: Chỉ định và sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả

+ Nắm vững cơ sở lý thuyết về kháng sinh và cách chúng ảnh hưởng đến quá trình điều trị.

+ Hiểu rõ về các tiêu chí và hướng dẫn để đảm bảo việc sử dụng kháng sinh một cách an toàn và hiệu quả.

- Chuyên đề 2: Đảm bảo điều kiện cấp giấy phép hoạt động và thực hiện hợp đồng KCB BHYT

+ Cập nhật thông tin liên quan đến quy định và tiêu chuẩn để đảm bảo cấp phép hoạt động cho cơ sở KCB.

+ Hiểu rõ về quy trình ký hợp đồng KCB BHYT và các yếu tố quan trọng trong thanh toán chi phí KCB BHYT.

- Chuyên đề 3: 

+ Học cách sử dụng dữ liệu KCB BHYT để phân tích và đánh giá hiệu suất của cơ sở KCB.

+ Trang bị kỹ năng nhận diện các biểu hiện bất thường và đề xuất các biện pháp khắc phục.

- Chuyên đề 4: 

+ Đào tạo về quy trình tổ chức kiểm tra tại cơ sở KCB và cách thực hiện kết luận kiểm tra.

+ Bổ sung kỹ năng thu thập hồ sơ, tài liệu, dữ liệu và lập biên bản ghi nhận kết quả kiểm tra.

Phần II: Kỹ năng (02 chuyên đề)

- Chuyên đề 5: 

+ Hiểu rõ về các bước xây dựng kế hoạch lựa chọn nhà thầu trong đấu thầu thuốc.

+ Rèn luyện kỹ năng thẩm định các đề xuất từ nhà thầu và đưa ra quyết định thông minh.

- Chuyên đề 6: 

+ Phát triển khả năng xử lý tình huống nhanh chóng và linh hoạt khi có sự cố trong quá trình đấu thầu thuốc.

+ Xây dựng tác phong và thái độ làm việc tự tin trong môi trường làm việc đầy thách thức.

Phần III: Kiểm tra cuối khóa

Kiểm tra cuối khóa sẽ đánh giá toàn diện khả năng hiểu và áp dụng kiến thức, kỹ năng đã học trong suốt quá trình đào tạo. Kiểm tra này giúp đánh giá mức độ đạt được của học viên và đảm bảo rằng họ sẽ có thể áp dụng những kiến thức này trong thực tế công việc giám định BHYT.

Thời gian bồi dưỡng

- Tổng thời gian bồi dưỡng là 32 tiết (8 tiết/ngày) trong đó:

Cấu trúc của chương trình

Nếu quý khách hàng đang gặp phải bất kỳ vấn đề pháp lý nào hoặc có câu hỏi cần được giải đáp, xin vui lòng không ngần ngại liên hệ với chúng tôi thông qua Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến qua số hotline 1900.868644. Đội ngũ chuyên gia của chúng tôi sẵn sàng lắng nghe và cung cấp sự tư vấn chuyên nghiệp để giúp quý khách giải quyết mọi vấn đề một cách hiệu quả và đúng luật. Ngoài ra, quý khách hàng cũng có thể gửi yêu cầu chi tiết qua email: [email protected] để được hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc một cách nhanh chóng. Chúng tôi cam kết đáp ứng mọi yêu cầu của quý khách hàng một cách chu đáo và chất lượng.