1. Cách xác định mức hưởng bảo hiểm y tế trên thẻ bảo hiểm y tế
Căn cứ quy định tại Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020 và Quyết định 1351/QĐ-BHXH năm 2015 thì trên thẻ BHYT sẽ có ký hiệu thể hiện thông tin về mức hưởng của người tham gia BHYT. Ký hiệu này gồm 01 ký tự theo số thứ tự từ 1 đến 5 nằm ngay góc bên phải của mặt trước thẻ BHYT (xem hình minh họa), tương ứng với mức hưởng BHYT cụ thể như sau:
.png)
- Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán:
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật;
+ Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.
- Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán:
+ 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế);
+ Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.
- Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán:
+ 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế);
+ 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.
- Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán:
+ 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế);
+ 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.
- Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.
2. Các mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh tại xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh
Căn cứ theo quy định tại Công văn 561/BHXH-CSYT ngày 10/3/2021 hướng dẫn thực hiện một số nội dung của Thông tư 30/2020/TT-BYT về khám chữa bệnh (KCB) BHYT quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh tại xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh như sau:
người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế xã và tương đương đi KCB tại các trạm y tế của xã giáp ranh của tỉnh khác là trường hợp đi KCB không đúng tuyến nhưng được hưởng 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
BHXH các tỉnh căn cứ danh sách các trạm y tế tuyến xã có địa giới hành chính tiếp giáp trực tiếp với xã của tỉnh khác do Sở Y tế các tỉnh cũng cấp sau khi thống nhất với các Sở Y tế của tỉnh giáp ranh như quy định tại điểm b khoản 3 Điều 14 Thông tư 30/2020/TT-BYT (bằng văn bản) để thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT tại xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh theo đúng quy định tại khoản 4 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
Theo quy định tại khoản 1 và 4 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế như sau:
Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định này;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:
+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi.
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;
- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;
- Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại điểm a, b, đ, e và g khoản 1 Điều này.
Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh…
3. Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe và đảm bảo an toàn tài chính cho người dân khi phải đối mặt với các rủi ro về sức khỏe, bệnh tật, và tai nạn. Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ có cơ hội nhận được nhiều quyền lợi quan trọng khi sử dụng dịch vụ y tế, bao gồm:
- Cấp thẻ bảo hiểm y tế: Người tham gia sẽ nhận được thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ quan trọng chứng minh quyền lợi. Thẻ này có giá trị trên toàn quốc và được cấp miễn phí.
- Đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình: Người tham gia có thể đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, bao gồm vợ/chồng, con cái, cha mẹ, ông bà... Đây là cách tiết kiệm chi phí và thuận tiện cho quản lý bảo hiểm.
- Lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu: Người tham gia được quyền lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu dựa trên nhu cầu và điều kiện cá nhân. Cơ sở khám chữa bệnh ban đầu là nơi đăng ký khám chữa bệnh đầu tiên trong năm.
- Khám chữa bệnh: Quyền lợi này cho phép người tham gia khám chữa bệnh dựa trên các dịch vụ trong danh mục của Bộ Y tế. Có thể thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hoặc được chuyển tuyến theo chỉ định của bác sĩ.
- Thanh toán chi phí khám chữa bệnh: Người tham gia sẽ nhận được thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ Quỹ Bảo hiểm y tế theo mức hưởng khác nhau tùy thuộc vào loại hình dịch vụ và loại hình khám chữa bệnh. Mức thanh toán có thể chiếm từ 40% đến 100% chi phí.
- Giải thích, thông tin, khiếu nại, tố cáo: Người tham gia có quyền nhận thông tin, giải thích về quy định, quy trình, và biểu mẫu liên quan đến quyền lợi của mình. Họ cũng được quyền khiếu nại và tố cáo các hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế từ các tổ chức hoặc cá nhân liên quan.
Như vậy trên đây là toàn bộ thông tin về Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh tại xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh mà Công ty Luật Hòa Nhựt muốn gửi đến quý khách mang tính tham khảo. Nếu quý khách còn vướng mắc về vấn đề trên hoặc mọi vấn đề pháp lý khác, quý khách hãy vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến theo số điện thoại 1900.868644 để được Luật sư tư vấn pháp luật trực tiếp qua tổng đài kịp thời hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc.
Nếu quý khách cần báo giá dịch vụ pháp lý thì quý khách có thể gửi yêu cầu báo phí dịch vụ đến địa chỉ email:[email protected] để nhận được thông tin sớm nhất! Rất mong nhận được sự hợp tác và tin tưởng của quý khách! Luật Hòa Nhựt xin trân trọng cảm ơn!
